Стриктура уретры у мужчин – стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ВВЕДЕНИЕ

Стриктура уретры – это заболевание, при котором отмечается сужение мочеиспускательного канала в результате метаплазии уротелия и возникновения зоны спонгиофиброза [1].

За последние 20-30 лет в арсенале уролога появилось огромное количество оперативных методов лечения сужения мочеиспускательного канала у мужчин. С каждым годом происходит их усовершенствование для улучшения результатов лечения. В последнее время отмечена тенденция к уменьшению частоты применения малоинвазивных методов и переходу к выполнению реконструктивнопластических операций [2].

Уретропластика на данный момент считается золотым стандартом лечения стриктур уретры. Использование различных графтов и лоскутов для пластики уретры требует большого опыта хирурга. Доказана довольно высокая эффективность данных методик. Поэтому Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» уретропластика с использованием васкуляризованных кожных лоскутов и слизистых трансплантатов (графтов) включена в стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (ВМП-ОМС).

Таблица 1. Основные клинические показатели пациентов
Table 1. The main clinical features of patients

Цель исследования. Оценить эффективность высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сужениями мочеиспускательного канала у мужчин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с января 2016 г. по февраль 2020 г. В данную работу были включены пациенты, которым выполнено оперативное лечение по программе ВМП-ОМС. Всего за весь период высокотехнологичная помощь оказана 90 больных со стриктурами уретры. Основные клинические параметры пациентов представлены в таблице 1.

Особенности техники фиксации буккального графта
В зависимости от клинической ситуации в нашей клинике используются следующие методики фиксации буккального графта.

Dorsal onlay подразумевает циркулярное выделение бульбозного и пенильного отделов уретры, рассечение уретры по дорзальной поверхности и фиксацию графта к белочной оболочке кавернозных тел (рис. 1) [1].

Рис. 1. Этап методики dorsal onlay
Fig. 1. Step of the dorsal onlay technique

Операция (Kulkarni) dorso-lateral onlay подразумевает не циркулярное выделение уретры, а ее мобилизацию по латеральной и частично – дорзальной поверхности. Тем самым сохраняется кровоснабжение с противоположной стороны спонгиозного тела.

Буккальный графт фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел и по краю невыделенной части уретры (рис. 2) [1].

Техника ventral onlay подразумевает фиксацию буккального графта к слизистой уретры, выделенной и вскрытой по ее вентральной поверхности (рис. 3) [1].

Техника dorsal inlay (Asopa). В данной методике уретра вскрывается сначала по вентральной поверхности, после оценки зоны стриктуры выполняется уретротомия по дорзальной поверхности внутри просвета. Буккальный графт фиксируется внутри, дорзально к спонгиозной ткани и к краям рассеченной уретры (рис. 4) [1].

Рис. 2. Этапы методики dorso-lateral onlay
Fig. 2. Stages of the dorso-lateral onlay technique

Рис. 3. Этапы методики ventral onlay
Fig. 3. Stages of the ventral onlay technique

Рис. 4. Этапы методики Dorsal inlay (Asopa)
Fig. 4. Stages of the Dorsal inlay (Asopa) technique

Техника аугментационного анастомоза подразумевает циркулярное выделение бульбозного отдела уретры. После уретротомии, оценки зоны стриктуры и выраженности спонгиофиброза последняя иссекается в пределах здоровых тканей. Выполняется анастомоз концов уретры по вентральной полуокружности. Буккальный графт фиксируется к белочной оболочки кавернозных тел, затем фиксируется к краям уретры (рис. 5) [1].

Mногоэтапная уретропластика. 1-й этап. При стриктуре бульбозного отдела или пануретральной стриктуре для наложения перинеостомы формируют кожный лоскут промежности трапециевидной формы. Уретротомия выполняется по вентральной поверхности до здоровых краев уретры. Пораженный участок уретры вместе со спонгиозным телом и окружающими его рубцовыми тканями полностью иссекаются. Буккальный графт фиксируется на белочную оболочку кавернозных тел. Формируется перинеостома (рис. 6) [1]

Рис. 5. Этапы выполнения аугментационного анастомоза
Fig. 5. Stages of the augmentation anastomosis

Рис. 6. 1-й этап многоэтапной уретропластики
Fig. 6. 1st stage of multi-stage urethroplasty

Рис. 7. Финальный этап многоэтапной уретропластики (тубуляризация)
Fig. 7. The final stage of multi-stage urethroplasty (tubularization)

Особенности техник использования кожного лоскута

Операция McAninch. Пластическим материалом в данной методике является лоскут крайней плоти. Осуществляется продольный промежностный доступ к бульбозному отделу уретры. Выполняется выделение кожно-фасциального лоскута шириной около 2 см до фасции Бака. Далее выделение продолжается в направлении основания полового члена между фасцией Бака и мясистой оболочкой полового члена с сохранением сосудистой ножки. После рассечения кожного лоскута выполняется перемещение последнего на промежность и его фиксация к краям уретры (рис. 8) [1].

Операция Orandi. Особенностью данной методики является использование продольного кожного лоскута с сохранением кровотока и последующей фиксацией по вентральной поверхности к краям уретры (рис. 9) [1].

Промежностная уретростома (перинеостома) формируется при многоэтапной уретропластике или как конечный вариант лечения. Мобилизуется лоскут кожи трапециевидной формы. Его верхний край сшивается с проксимальным концом и боковыми краями вскрытой продольно уретры. Дистальный край вскрытой уретры сшивается с кожными краями вертикального разреза (рис. 10) [1].

Рис. 8. Этапы операции васкуляризованным циркулярным кожным лоскутом (McAninch)
Fig. 8. Stages of vascularized circular skin flap (McAninch) surgery

Рис. 9. Этапы операци Orandi [1]
Fig. 9. Stages of the Orandi surgery [1]

Рис. 10. Этапы выполнения промежностной уретростомы (перинеостома)
Fig. 10. Stages of a perineal urethrostomy (perineostomy)

РЕЗУЛЬТАТЫ

В клинике урологии выполнено 90 оперативных вмешательств с использованием васкуляризованных кожных лоскутов (код ОМС-200503) и слизистых трансплантатов (код ОМС-200504) по программе ВМП-ОМС (МКБ-10 - N35).

Выполнено 82 уретропластики с использованием буккального графта и 8 уретропластик с использованием васкуляризованных кожных лоскутов. В группу использования кожных лоскутов мы также включили пациентов, которым выполнена промежностная уретростома, как конечный этап лечения. Основные техники оперативного лечения и их количество представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методы уретропластики, которые были выполнены в клинике урологии
Table 2. Methods of urethroplasty performed in the urology clinic

Медиана наблюдения составила 14 месяцев (от 6 до 38 месяцев). Значение IPSS на период наблюдения – 8 баллов. Средний срок дренирования мочевого пузыря составил 14 дней (от 7-28 дней). Среднее значение Qmax на момент наблюдения – 21,4±10,9 мл/сек. Рецидив стриктуры уретры диагностирован у 9 (10%) пациентов.

Общая эффективность лечения составила 90%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Американская ассоциация урологов рекомендует при выборе между слизистой ротовой полости и кожными лоскутами, отдавать предпочтение в пользу графта из слизистой ротовой полости [3, 4]. При использовании графта из слизистой ротовой полости отмечается меньше осложнений, дриблинга и свищей [5].

Одноэтапная уретропластика буккальным графтом имеет эффективность от 75 до 89,8%, а в случае аугментационного анастомоза – 96,9% [6].

При сравнении методик дорзальной или вентральной уретропластики с помощью буккального графта в большинстве работ значимой разницы нет. В работе P. Vasudeva и соавт. эффективность была 92% для дорзальной техники и 90% – для вентральной [7]. S. Kulkarni и соавт. было пролечено 117 пациентов со средней протяженностью стриктуры 14 см. Эффективность дорзальной уретропластики буккальным графтом составила 83,7% при периоде наблюдения 59 месяцев [8]. В 2017 году группой тех же авторов были опубликованы результаты лечения 318 пациентов с пануретральной стриктурой. Эффективность собственной авторской техники – дорзо-латеральная методика (операция Kulkarni) составила 84% [9].

Первые результаты аугментационной уретропластики без пересечения спонгиозного тела были опубликованы в 2012 году. При сравнении операции Kodama и операции Bаrbagli (dorsal onlay) эффективность их была сопоставимой – 95,3% и 91,3%, соответственно [10]. В работе С.В. Котова и соавт. при анализе результатов оперативного лечения 17 пациентов эффективность операции Kodama составила 88,2%, что сопоставимо с мировыми данными [11].

Что же касается результатов многоэтапной уретропластики, то мировые данные показывают эффективность в пределах 78-100% [12, 13, 14].

N.Y. Hoy и с соавт. провели сравнительный анализ эффективности и частоты осложнений одноэтапного лечения с использованием буккального графта, кожного лоскута и многоэтапой уретропластики. В работу был включен 101 пациент с одноэтапным лечением (48 – буккальный графт, 53 – кожный лоскут) и 53 пациента после многоэтапного лечения. Эффективность в группе буккального графта и кожного лоскута составила 91% и 83%, соответственно, а в группе многоэтапной уретропластики – 87%. В группе кожного лоскута осложнения в послеоперационном периоде встречались в 2 раза чаще [15].

G.A. Alsagheer и с соавт. провели сравнительный анализ эффективности методики дорзальной аугментационной уретропластики и уретропластики вентральным циркулярным кожным лоскутом при стриктурах протяженностью более 8 см. Эффективность в группе буккального графта составила 69,6%, а в группе кожного лоскута – 76,9%. При коротком (12 месяцев) периоде наблюдения эффективность методов была сопоставима [16].

Работа A.I. Ali и с соавт. также показала сопоставимые результаты одноэтапной уретропластики буккальным графтом и кожным лоскутом при стриктурах пенильного отдела уретры. Эффективность составила 92,9% и 85,7% соответственно [17].

При большой протяженности стриктур, когда требуется большое количество пластического материла, возможно использование комбинации буккального графта и кожных лоскутов. V. Kojovic и с соавт. выполнили одноэтапную уретропластику с комбинацией буккального графта (дорзальная фиксация графта) и кожного лоскута (вентральная фиксация лоскута) 51 пациенту. Средняя протяженность стриктуры – 5,2 см, медиана наблюдения – 49 месяцев. Эффективность этой техники уретропластики составила 84,8%. Свищи были отмечены только у 3 пациентов [18].

A. Pandey и с соавт. выполнили многоэтапную уретропластику 35 пациентам с ранее неудачным лечением гипоспадии. Первым этапом выполнялось иссечение пораженной части уретры и фиксация буккального графта к белочной оболочке. Вторым этапом проводилась тубуляризация неоуретры с использованием кожного лоскута полового члена (у 20 пациентов использовалась кожа мошонки). Эффективность такой методики за период наблюдения 40 месяцев составила 94,2% [19].

В нашей работе эффективность лечения составила 90%, что сопоставимо с мировыми результатами. Мы также в большинстве случаев отдаем предпочтение буккальному графту, как и большинство хирургов мира, так как частота нежелательных осложнений меньше, чем при использовании кожных лоскутов.

ВЫВОДЫ

Уретропластика с использованием графтов и лоскутов требует большого опыта хирурга. Она должна выполняться в экспертных центрах. Эффективность различных оперативных техник в большинстве случаев сопоставима при длительном наблюдении. Большинство экспертов в мире отдают предпочтение буккальному графту, который вызывает меньше осложнений и косметических дефектов. Благодаря своим свойствам графт слизистой щеки стал стандартом для одно- и многоэтапных операций. Кожные лоскуты показывают сопоставимые результаты, но уступают в частоте осложнений при длительном наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. М.: АБВ-пресс 2018;179 с. [Kotov SV. Urethral strictures in men. The choice of method of urethroplasty. Moscow: ABVpress Publishing house 2018; P.179. (In Russian)].
2. Lozano JL, Ruiz S, Fernández R, Gutiérrez G, Iturregui AM, Anton M. 20 años realizando uretroplastias. Revisión retrospectiva y resultados. Arch Esp Urol 2020;73(2):89-95. [Lozano JL, Ruiz S, Fernández R, Gutiérrez G, Iturregui AM, Anton M. 20 years urethroplasty experience. Retrospective review and outcomes. Arch Esp Urol 2020;73(2):89-95. (In Spanish)].
3. Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Male urethral stricture: American urological association guideline. J Urol 2017;197(1):182–190. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.07.087.
4. Живов А.В., Рева И.А., Тедеев Р.Л., Пушкарь Д.Ю. Клинические рекомендации (Guidelines) Американской урологической ассоциации (AUA) по диагностике и лечению стриктур уретры у мужчин 2016 г. Урология 2017;(3):127-137. [Zhivov AV, Reva IA, Tedeev RL, Pushkar DYu. Clinical guidelines of American urological Association (AUA) for the diagnosis and treatment of urethral strictures in men 2016. Urologiia = Urology 2017;(3):127-137. (In Russian)].
5. Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, Srivastava A, Mandhani A, Kumar A, et al. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol 2007;178(6):2466-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.08.010.
6. Robine E, Rigaud J, Luyckx F, Le Clerc Q-C, Madec F-X, Bouchot O, Branchereau J. Analyse des taux de succès des urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire chez l’homme adulte : revue systématique de la littérature. Progrès En Urologie 2017;27(2):49–57. https://doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.003. [Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: a systematic review. Progress In Urology 2017;27(2):49–57. (In French)].
7. Vasudeva P, Nanda B, Kumar A, Kumar N, Singh H, Kumar R. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for long-segment bulbar urethral stricture: a prospective randomized study. Int J Urol 2015;22(10):967–971. https://doi.org/10.1111/iju.12859.
8. Kulkarni SB, Joshi PM, Venkatesan K. Management of panurethral stricture disease in India. J Urol 2012;188(3):824-830. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.05.020.
9. Kulkarni S, Kulkarni J, Surana S, Joshi PM. Management of panurethral stricture. Urol Clin North Am 2017 Feb;44(1):67-75. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2016.08.011.
10. Welk BK, Kodama RT. The augmented nontransected аnastomotic urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2012;79(4):917-921. https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.12.008.
11. Котов С.В., Беломытцев С.В., Гуспанов Р.И., Ирицян М.М., Суренков Д.Н., Семенов М.К., Угурчиев А.М. Хирургическая техника и первые клинические результаты аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama). Урология 2018;(5):39-45. [Kotov SV, Belomyttsev SV, Guspanov RI, Iritsyan MM, Surenkov DN, Semenov MK, Ugurchiev AM. Surgical technique and first clinical results of augmentation anastomotic urethroplasty without crossing the spongy body (Kodama operation). Urologiia = Urology 2018;(5):39-45. (In Russian)].
12. Mori RL, Angermeier KW. Staged urethroplasty in the management of complex anterior urethral stricture disease. Transl Androl Urol 2015;4(1):29-34. https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-4683.2015.01.10.
13. Котов С.В. Результаты многоэтапной (заместительной) уретропластики. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4):60-6. [Kotov SV. Results of multi-stage (replacement) urethroplasty. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and Clinical Urology 2015;(4):60-66. (In Russian)].
14. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев В.А., Аметов Р.Э., Наранов С.В. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):95-97. [Kogan MI, Krasulin VV, Mitusov VV, Shangichev VA, Ametov RE, Baranov SV. Effectiveness of surgical treatment of extended and Subtotal urethral strictures in men. Meditsinskii Vestnik Bashkortostana = Medical Bulletin of Bashkortostan 2013;8(2):95-97. (In Russian)].
15. Hoy NY, Chapman DW, Rourke KF. Better defining the optimal management of penile urethral strictures: a retrospective comparison of single-stage vs. two-stage urethroplasty. Can Urol Assoc J 2019;26:414- 418. https://doi.org/10.5489/cuaj.5895.
16. Alsagheer GA, Fathi A, Abdel-Kader MS, Hasan AM, Mohamed O, Mahmoud O, Abolyosr A. Management of long segment anterior urethral stricture (≥ 8cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. International Braz j Urol 2018;44(1):163–171. https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2017.0083.
17. Ali AI, Hamid AA, Abdel-Rassoul MA, Galal EM, Hasanein MG, Hassan MA, et al. Buccal mucosal graft versus penile skin flap urethroplasty for long segment penile urethral stricture: a prospective randomized study. Cent European J Urol 2019;72(2):191–197. https://doi.org/10.5173/ceju.2019.1899.
18. Kojovic V, Djordjevic ML, Vuksanovic A. Single-stage repair of obliterated anterior urethral strictures using buccal mucosa graft and dorsal penile skin flap. Int J Urol 2019;26(1):90-95. https://doi.org/10.1111/iju.13816.
19. Pandey A, Barta-Kelemen AM, Borisenkov M, Keller H. The staged urethroplasty with vascularised scrotal flap and buccal mucosa graft after failed hypospadias surgery: a reliable technique with a novel tool. Urol Int 2017;99(1):36-42. https://doi.org/10.1159/000464107