ВВЕДЕНИЕ

Радикальная простатэктомия (РПЭ) – широко распространенный метод лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) [1]. Состояние эректильной функции (ЭФ) после оперативного вмешательства имеет принципиальное значение для качества жизни пациентов, при этом ее сохранение остается достаточно сложной задачей и достигается далеко не всегда [2, 3]. Ряд исследований продемонстрировали, что на состояние ЭФ после РПЭ могут влиять пред-, интра– и послеоперационные факторы, которые необходимо учитывать при выборе оптимального варианта лечения пациентов и их информировании [4].

Возраст пациентов, предоперационное состояние ЭФ, хирургический доступ, сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) – главные предикторы восстановления потенции в послеоперационном периоде [5].

Улучшение функциональных результатов отмечается при применении консервативных методов реабилитации, например, медикаментозной терапии [6, 7].

Существует гипотеза о том, что отсутствие спонтанной эрекции после РПЭ ведет к гипоксическим изменениям в кавернозных телах полового члена, что, в свою очередь, может приводить к формированию их фиброза [8].

Консервативная терапия (ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуум-терапия, внутрикавернозные инъекции) обладает умеренной эффективностью, однако очевидная необходимость дальнейшего улучшения функциональных результатов РПЭ стимулирует поиск дополнительных методик реабилитации [9, 10].

В данном контексте интересным и перспективным направлением может являться использование гипербарической оксигенации (ГБО). ГБО способствует увеличению содержания активного кислорода в крови, что индуцирует дифференцировку стволовых клеток и стимулирует неоангиогенез, обладает противовоспалительным, противоотечным и регенерирующим эффектом [11]. Именно столь широкий спектр восстанавливающих свойств побуждает все большее число исследователей прибегать к изучению влияния ГБО на реабилитацию тех или иных функций организма, включая сексуальную [12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 37 пациентов с сохранной сексуальной функцией до операции, перенесших РПЭ в урологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2017 по 2019 год.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена робот-ассистированная РПЭ с сохранением СНП с одной или обеих сторон в зависимости от клинической и интраоперационной ситуации.

Выполнена случайная рандомизация пациентов на 2 группы: пациенты, получившие курс ГБО в ранние сроки после операции, а также группа пациентов, не получавших какую-либо послеоперационную терапию. В обеих группах отсутствовали пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями, включая сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, фоновые онкологические заболевания.

В группу ГБО вошли 17 пациентов, 20 – составили контрольную группу. Пациенты из обеих групп не получали дополнительную медикаментозную терапию (пероральную или интракавернозную) для восстановления ЭФ.

Курс ГБО состоял из 10 сеансов по 90 минут в барокомплексе БЛКС 307 (ГКНПЦ имени М.В. Хруничева). Использовались 100% концентрация кислорода и атмосферное давление 2 АТА. Лечение проводилось на базе отделение ГБО ГКБ им. С.П. Боткина.

Односторонняя нервосберегающая техника (НСТ) была выполнена в 24 случаях (64,9%), двусторонняя НСТ – в 13 случаях (35,1%).

Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) была применена у трех пациентов (8,1%).

Состояние ЭФ до и после операции оценивалось по вопросам эректильного домена шкалы МИЭФ-15 (IIEFEF/МИЭФ-ЭФ, вопросы № 1-5, 15). Средняя сумма баллов по МИЭФ-ЭФ до операции составила 26,9±3,3 в группе ГБО против 25,1±3,4 баллов в контрольной группе (р>0,05). Восстановление ЭФ коррелировало с вопросом № 7 из анкеты МИЭФ-15 (качество жизни). Более высокое качество жизни, согласно восьмому вопросу МИЭФ-15, коррелировало с суммой баллов от 20 и более по МИЭФЭФ, в связи с чем удовлетворительной ЭФ после операции считалась при сумме баллов МИЭФ-ЭФ от 20 баллов.

Состояние оргазмической функции (ОФ) оценивалось по бинарной системе – да/нет (есть оргазм/нет оргазма).

Биохимический рецидив (БХР) трактовался как повышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл после операции.

Сравнивались предоперационные характеристики пациентов и послеоперационные результаты двух групп (t-тест Стьюдента, тест Манна-Уитни, Хи-квадрат тест). Восстановление ЭФ и ОФ оценивалось по методу Каплана-Мейера и сравнивалось с применением лог-ранкового теста. Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Для статистической обработки информации использовалось программное обеспечение WizardMac (Evan Miller, USA) и GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов на момент выполнения операции в обеих группах статистически не отличался, составив 58,7 лет в группе ГБО против 59 лет в контрольной группе (р>0,05).

Основные клинические параметры пациентов, включая индекс массы тела (ИМТ), уровень ПСА крови до операции, объем предстательной железы, клиническую стадию заболевания, не имели значимых различий в обеих группах, р>0,05 (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп
Table 1. Clinical features of studied groups

Примечания: ГБО – гипербарическая оксигенация. МИЭФ-ЭФ – Международная шкала оценки эректильной функции, домены, оценивающие эректильную функцию. ЭФ – эректильная функция
Note: EF – erectile function. HBO – hyperbaric oxigination. IIEF-EF – International Index of Erectile Function-15, erectile function domain. NSS – nerve-sparing surgery. SD – standard deviation

К концу первого года наблюдения лучшее восстановление ЭФ отмечено в группе пациентов, получивших сеансы ГБО в послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами контрольной группы (р=0,03). В группе пациентов после ГБО удовлетворительная ЭФ через 1 год наблюдения отмечалась в 13 случаях (76,5%) против 9 случаев в контрольной группе (45%, р=0,03) (рис. 1).

Рис. 1. Восстановление ЭФ в обеих группах
Fig. 1. EF recovery in both groups.

Медиана суммы баллов по шкале МИЭФ-ЭФ в группе ГБО к концу первого года составила 24 балла против 19 баллов в контрольной группе (р=0,03). Стоит отметить, что при сравнении пациентов из обеих групп, перенесших одностороннюю НСТ, применение ГБО продемонстрировало значимый позитивный эффект на восстановление ЭФ (77,7% и 40%; р=0,037, рис. 2),

Рис. 2. Восстановление ЭФ при сравнении двух групп с односторонней НСТ
Fig. 2. EF recovery comparing two groups with unilateral NSS

тогда как после РПЭ с двусторонней НСТ ГБО не оказало значимого влияния на восстановление ЭФ в сравнении с контрольной группой пациентов (75% и 71%; р=0,5, рис. 3).

Рис. 3. Восстановление ЭФ при сравнении двух групп с двусторонней НСТ
Fig. 3. EF recovery comparing two groups with bilateral NSS

Использование ГБО не повлияло на восстановление ОФ. Так, в группе ГБО оргазм через 12 месяцев наблюдения имели 14 пациентов (82,4%) против 16 пациентов (80%) в контрольной группе (р>0,05, рис. 4).

Рис. 4. Восстановление ОФ при сравнении двух групп с двусторонней НСТ
Fig. 4. OF recovery comparing two groups with bilateral NSS

В группе пациентов, перенесших курс ГБО после РПЭ, в течение первого года после операции не выявлено ни одного случая БХР, тогда как в контрольной группе за тот же промежуток времени выявлены три случая БХР (15%). Риск развития БХР между группами статистически значимо не отличался (р=0,1, рис. 5).

Рис. 5. Риск развития БХР при сравнении двух групп
Fig. 5. BCR manifestation risk comparing two groups

Необходимо отметить, что в контрольной группе среди пациентов с БХР после РПЭ у одного пациента имел место местнораспространенный процесс (стадия pT3a), еще у двоих пациентов – положительные хирургические края по данным патоморфологического исследования.

Необходимо отметить, что в контрольной группе среди пациентов с БХР после РПЭ у одного пациента имел место местнораспространенный процесс (стадия pT3a), еще у двоих пациентов – положительные хирургические края по данным патоморфологического исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сохранение СНП является одним из ключевых факторов более быстрой и качественной реабилитации половой функции после РПЭ. В работе A. Tewari и соавт. применение двусторонней или односторонней НСТ коррелировало с восстановлением как ЭФ, так и ОФ после перенесенной операции, при этом двусторонняя НСТ способствовала реабилитации ЭФ с большей долей вероятности: 86,7% против 71,4% в группе с односторонним НСТ, соответственно [13].

Продолжается оценка влияния консервативной терапии на восстановление ЭФ после перенесенной операции. Применение пероральной (ингибиторы 5- фосфодиэстеразы) или интракавернозной терапии (аналоги препаратов простагландина) может оказывать выраженное положительное влияние на скорость и качество восстановления сексуальной функции [14, 15]. Так, в классической работе H. Padma-Nathan и соавт. прием ингибиторов 5-фосфодиэстеразы статистически достоверно влиял на реабилитацию ЭФ после РПЭ в сравнении с контрольной группой, получавшей плацебо [16].

В то же время, продолжается изучение влияния альтернативных методов на восстановление сексуальной функции [17]. Метод ГБО отчасти остается загадкой для клиницистов. Ученые продолжают изучать эффекты ГБО на биохимическом уровне, принимая во внимание возможность метода способствовать более адекватному насыщению крови кислородом, его транспорту к тканям в большей концентрации и, как следствие, профилактике окислительных изменений в клетках и тканях. В настоящий момент отсутствует достаточное количество информации по влиянию ГБО на восстановление сексуальной функции у пациентов после РПЭ. Одними из первых потенциальный эффект влияния ГБО на восстановление ЭФ в своем исследовании изучили A. Müller и соавт., оценив лечение несостоятельности кавернозного кровотока при эректильной дисфункции у крыс за счет транспорта необходимого количества кислорода к тканям, подверженным фиброзу [18].

В работе K. Chiles и соавт. оценивалось влияние ГБО на восстановление ЭФ у 44 пациентов, получивших ГБО в послеоперационном периоде, в сравнении с 49 пациентами контрольной группы [19]. Так, к 18 месяцам наблюдения статистически достоверное влияние ГБО на восстановление ЭФ выявлено не было. Основным ограничивающим фактором данной работы является оценка результатов у пациентов после РПЭ с двусторонним НСТ, тогда как пациенты с односторонним НСТ в работу включены не были. Стоит также отметить, что в данном исследовании часть пациентов получала дополнительную медикаментозную терапию (пероральную, интракавернозную терапию) для пенильной реабилитации.

В нашем исследовании выявлен положительный эффект влияния ГБО на восстановление ЭФ к концу первого года наблюдения за счет улучшения восстановления ЭФ у пациентов после односторонней НСТ, что может послужить дополнительным инструментом в реабилитации ЭФ после операции.

Среди клиницистов существуют опасения, что ГБО может негативно влиять на онкологическую безопасность, стимулируя повышенное накопление и транспорт кислорода к тканям, тем самым приводя к пролиферации опухолевых клеток, что, в свою очередь, может привести к рецидиву онкологического заболевания. Доступные к настоящему моменту исследования опровергают данные опасения и свидетельствуют о безопасности применения ГБО у онкологических больных [20]. В нашей работе безопасность метода подтверждается отсутствием БХР в группе пациентов, получивших курс ГБО после РПЭ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно полученным результатам, ГБО может улучшить восстановление ЭФ у пациентов после РПЭ с односторонней НСТ. Применение ГБО в дополнение к одностороннему сохранению СНП может расцениваться как перспективный возможный метод реабилитации ЭФ после РПЭ. Стоит также отметить, что применение ГБО в послеоперационном периоде не влияло на восстановление ОФ и риск развития БХР. Требуется дальнейшая оценка эффективности и безопасности методики, определение оптимальной схемы и сроков лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Litwin MS, Tan H-J. The diagnosis and treatment of prostate cancer: a review. JAMA 2017;317(24):2532-42. https://doi.org/10.1001/ jama.2017.7248.
2. Dyer A, Kirby M, White ID, Cooper AM. Management of erectile dysfunction after prostate cancer treatment: cross-sectional surveys of the perceptions and experiences of patients and healthcare professionals in the UK. BMJ Open 2019;9(10):e030856. https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2019-030856.
3. Lardas M, Liew M, Van den Bergh RC, De Santis M, Bellmunt J, Van den Broeck T, et al. Quality of life after primary treatment for clinically localized prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2017;72(6):869-85. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2017.06.035.
4. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 2017;197(2S):S165-S170. https://doi.org/10.1016/j.uro.2016.10.105.
5. Mulhall JP, Kattan MW, Bennett NE, Stasi J, Nascimento B, Eastham J, et al. Developments of nomograms to predict the recovery of erectile function following radical prostatectomy. J Sex Med 2019;16(11):1796-1802. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.08.003.
6. Jo JK, Jeong SJ, Oh JJ, Lee SW, Lee S, Hong SK, et al. Effect of starting penile rehabilitation with sildenafil immediately after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy on erectile function recovery: a prospective randomized trial. J Urol 2018;199(6):1600-6. https://doi.org/10.1016/ j.uro.2017.12.060.
7. Fode M, Jensen CFS, Østergren PB. Sildenafil in postprostatectomy erectile dysfunction (perspective). Int J Impot Res 2019;31(2):61-4. https://doi.org/10.1038/s41443-018-0102-y.
8. Toblli JE, Cao G, Angerosa M, Rivero M. Long-term phosphodiesterase 5 inhibitor administration reduces inflammatory markers and heat-shock proteins in cavernous tissue of Zucker diabetic fatty rat (ZDF/fa/fa). Int J Impot Res 2015;27(5):182-90. https://doi.org/10.1038/ijir.2015.13.
9. Feng D, Tang C, Liu S, Yang Y, Han P, Wei W. Current management strategy of treating patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res 2020; https://doi.org/10.1038/s41443-020-00364-w.
10. Albaugh J, Adamic B, Chang C, Kirwen N, Aizen J. Adherence and barriers to penile rehabilitation over 2 years following radical prostatectomy. BMC Urology 2019;19(1):89. https://doi.org/10.1186/s12894-019-0516-y.
11. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg 2011;127(Suppl 1):131S-141S. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181fbe2bf.
12. Yuan JB, Yang LY, Wang YH, Ding T, Chen TD, Lu Q. Hyperbaric oxygen therapy for recovery of erectile function after posterior urethral reconstruction. Int Urol Nephrol 2011;43(3):755-61. https://doi.org/10.1007/s11255-010-9870-0.
13. Tewari A, Grover S, Sooriakumaran P, Srivastava A, Rao S, Gupta A, et al. Nerve sparing can preserve orgasmic function in most men after roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2012;109(4):596–602. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10402.x.
14. Абоян И.А., Орлов Ю.Н., Пакус С.М., Пакус Д.И., Абоян В.Э. Оптимизация функциональных результатов радикальной простатэктомии. Программы реабилитации пациентов. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(3):20-26. [Aboyan I. A., Orlov Yu. N., Pakus S. M., Pakus D. I., Aboyan V. E. Optimization of functional results of radical prostatectomy. Rehabilitation programs for patients. Experimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2018;(3):20-6. (In Russian)].
15. Marchioni M, De Francesco P, Castellucci R, Papalia R, Sarikaya S, Rivas JG, et al. Management of erectile dysfunction following robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review. Minerva Urol Nefrol 2020;72(5):543-54. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.20.03780-7.
16. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, Siegel R, Montorsi F, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res 2008;20(5):479-86. https://doi.org/10.1038/ijir.2008.33.
17. Епифанова М.В., Чалый М.Е., Гвасалия Б.Р., Еремин И.И., Пулин А.А., Наделяева И.И., и соавт. Новые подходы к восстановлению эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии. Урология 2017;(6):138-143. [Epifanova M.V., Chalyi M.E., Gvasaliya B.R., Eremin I.I., Pulin A.A., Nadelyaeva I.I., et al. New approaches for recovery of erectile function in patients after radical prostatectomy. Urologiia = Urology 2017;(6):138-43. (In Russian)].
18. Müller A, Tal R, Donohue JF, Akin-Olugbade Y, Kobylarz K, Paduch D, et al. The effect of hyperbaric oxygen therapy on erectile function recovery in a rat cavernous nerve injury model. J Sex Med 2008;5(3):562-70. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2007.00727.x.
19. Chiles KA, Staff I, Johnson-Arbor K, Champagne A, McLaughlin T, Garydon RJ. A double-blind, randomized trial on the efficacy and safety of hyperbaric oxygenation therapy in the preservation of erectile function after radical prostatectomy. J Urol 2018;199(3):805-11. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2017.10.016.
20. Moen I, Stuhr L. Hyperbaric oxygen therapy and cancer – a review. Target Oncol 2012;7(4):233-42. https://doi.org/0.17709/2409-2231-2015-2-1-83-94.