Заместительная пластика уретры у мужчин со склероатрофическим лихеном

ВВЕДЕНИЕ

Склероатрофический лихен (САЛ) – белый лихен Цумбуша, болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия, ксеротический облитерирующий баланопостит, крауроз полового члена, крауроз вульвы – редкий хронический воспалительный дерматоз с малоизученными этиологией и патогенезом, встречающийся у лиц обоего пола [1-6].

У мужчин генитальный склероатрофический лихен клинически обычно проявляется ксеротическим баланопоститом, при этом развивается ксеротический облитерирующий процесс, приводящий к затруднению открывания головки полового члена – фимозу. Этот процесс обусловлен формированием фиброзно-склеротических изменений крайней плоти, приводящих к уретральному стенозу и нарушению мочеиспускания [7, 8].

Хирургическая тактика при ведении пациентов с протяженными стриктурами уретры, вызванных САЛ, требует замещения пораженного участка мочеиспускательного канала посредством заместительного графта, чаще всего буккального [9, 10]. В подобных случаях трансуретральные методики восстановления проходимости уретры контрпродуктивны [11].

Сложность лечения стриктур передней уретры, вызванных последствиями САЛ, заключается в том, что при реконструктивной уретропластике не могут использоваться местные ткани из-за их вовлечения в патологический процесс. При поражениях уретры оптимальным пластическим материалом являются трансплантаты слизистой ротовой полости с эффективностью лечения более 85% [9, 12, 13]. Использование буккального лоскута как пластического материала для формирования уретры, является эффективным и безопасным методом [14].

Цель исследования: оценить результат хирургического лечения больных со стриктурами уретры, вызванными CAЛ методом буккальной уретропластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Республиканском Научном центре урологии НГ МЗ КР с 2015 по 2020 г. было обследовано 33 мужчины в возрасте от 17 до 77 лет с генитальной формой САЛ, осложненной стриктурой уретры.

Все больные ранее перенесли различные виды операций и поступили с рецидивом стриктуры уретры, при этом 11 (33,3%) больных были первично оперированы 3 -12 мес. назад, 16 (48,5%) – 1-3 года назад и 6 (18,2%) – более 3х лет назад. У 57% больных стриктура локализовалась в пенильном отделе уретры, у 34% – в гландулярном и у 9% – в бульбо-мембранозном отделе; у 9 (27,3%) больных с протяженными стриктурами уретры и у 7 (21,2%) – с рецидивными стриктурами и облитерацией уретры.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам со стриктурой уретры, вызванной САЛ, проведено хирургическое лечение в объеме буккальной уретропластики, 24 пациентам была выполнена стандартная буккальная уретропластика, 9 – по авторской методике (патент на изобретение №2205 «Способ буккальной уретропластики при протяженных стриктурах уретры», который зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Кыргызской Республики). Показанием к заместительной буккальной уретропластике у пациентов при САЛ считали дефицит или непригодность местного пластического материала, состояние после предшествующих неудачных пластик уретры, поражение уретры и окружающих тканей рубцовым процессом, состояние после обрезания препуциального мешка, протяженная стриктура уретры от 2 см и более.

Контрольное обследование пациентов проведено через 3-6-12 месяцев.

Через 3-6-12 месяцев после операции отмечена стойкая положительная динамика – отсутствие симптомов инфравезикальной обструкции и полное восстановление уродинамики. Так, затрудненное мочеиспускание до операции было зафиксировано у 94,3% больных, через 3 мес. после операции – у 9,1%, через 6 мес. – у 6,1%, через 12 мес. – лишь у 3% пациентов; задержка мочеиспускания до операции отмечена в 42,2% случаев, через год не было больных с такими жалобами и т.д. (рис. 1).

Рис. 1. Динамика клинических симптомов нарушения функции нижних мочевых путей до и после буккальной уретропластики у больных с САЛ.
Fig. 1. Dynamics of clinical symptoms of LUTS before and after buccal urethroplasty in SAL pathiets

Оценка клинических симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) до и после оперативного лечения представлена на рисунке 1.

Частота возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде через 12 месяцев уменьшилась с 72,7% до 9,1%. Задержка мочеиспускания и признаки уретерогидронефроза имели тенденцию к полному разрешению через 6 месяцев. Образование камней в мочевом пузыре через 3 месяца после уретропластики не наблюдалось, однако через 12 месяцев они были выявлены наряду с конкрементами в почках и, вероятно, имели первичный генез образования, т. е. не связанный с обструктивными процессами в нижних мочевых путях. Симптомы эректильной дисфункции разрешились через 6-12 месяцев после операции на фоне соответствующей симптоматической терапии (табл. 1).

Таблица 1. Клиническое течение и динамика осложнений до и после буккальной уретропластики у больных САЛ
Table. 1. Clinical course and dynamics of complications before and after buccal urethroplasty in patients with SAL

До оперативного лечения в 72,2% случаев у пациентов со стриктурой уретры при САЛ отмечено нарушение оттока мочи из нижних мочевыводящих путей. После буккальной уретропластики через 3 месяца отмечено уменьшение симптомов инфравезикальной обструкции в 33% исследований, через 6-12 месяцев выявлялось достоверное восстановление адекватного акта мочеиспускания в 76,9% наблюдений.Рецидивов стриктур уретры, вызванных САЛ, после буккальной уретропластики отмечено не было. У всех пациентов восстановился нормальный акт мочеиспускания, подтвержденный результатами уродинамических исследований и опросника IPSS (табл. 2).

Таблица 2. Динамика данных урофлоуметрии и опросника IPSS до и после буккальной уретропластики у больных САЛ
Table 2. Dynamics of uroflowmetry data and the IPSS questionnaire before and after buccal urethroplasty in patients with SAL

В качестве иллюстрации приведен примера успешного лечения больного со стриктурой уретры и склероатрофическим лихеном.

Клинический случай: пациент Н. А. 1982 г.р. поступил в плановом порядке с диагнозом: Стриктура уретры. Эпицистостома. Вторичный цистит.

Жалобы: на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие эпицистостомической трубки.

Из анамнеза: со слов больного, длительное время его беспокоит затрудненное мочеиспускание, ранее обращался к урологу по месту жительства, медикаментозное лечение без эффекта. В связи с эпизодом острой задержки мочеиспускания была произведена троакарная эпицистостомия по месту жительства. В течение нескольких месяцев наружное отверстие уретры закрылось и самостоятельное мочеиспускание стало невозможным. Больной обратился в плановом порядке для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении – восстановлении самостоятельного мочеиспускания.

Осмотр: над лоном имеется мочепузырный свищ с эпицистостомической трубкой (рис. 2).

Рис. 2. Локальный статус пациента
Fig. 2. Local status of the patient

До операции выполнена восходящая уретрография, на которой имеет место протяженная стриктура передней уретры (рис. 3).

Рис. 3. Ретроградная уретрограмма до операции (стрелкой указано место стриктуры)
Fig. 3. Retrograde urethrogram before surgery (the arrow indicates the site of the stricture)

На основании вышеперечисленных жалоб установлен клинический диагноз: Склероатрофический лихен. Протяженная стриктура переднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Вторичный цистит.

Этапы операции:

После санации слизистой полости рта, справа и слева из слизистой щеки взяты лоскуты размером 3х1,5 см (рис. 4).

Рис. 4. Забор слизистой щеки
Fig. 4. Taking the buccal mucosa

Подготовлена поверхность мошонки и вентральная поверхность полового члена для пересадки буккального лоскута с предварительным иссечением рубцовых тканей (рис. 5).

Рис. 5. Иссечение рубцовых тканей и формирование ложа мошонки
Fig. 5. Excision of scar tissues and formation of the scrotum area

На переднюю поверхность мошонки в мясистую оболочку пересажен буккальный лоскут, который фиксирован нитями pegesorb 5/0 по всей поверхности дефекта, края лоскута фиксированы нитями pegesorb 3/0 (рис. 6, 7).

Рис. 6. Фиксация буккальных лоскутов
Fig. 6. Fixation of buccal flaps

Рис. 7. Слизистая буккального лоскута сформирована на тканях мошонки
Fig. 7. The mucosa of the buccal flap is formed on the tissues of the scrotum

Далее половой член фиксирован к мошонке. Кожа мошонки и полового члена ушиты и фиксированы друг к другу. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея Fr14, наложена полуспиртовая давящая повязка. Кровопотеря составила около 50,0 мл (рис. 8, 9).

Рис. 8. Погружение полового члена в мошонку и формирование неоуретры
Fig. 8. Insertion of the penis into the scrotum and formation of the neourethra

Рис. 9. Сшивание кожных краев
Fig. 9. Stitching the skin edges

Рис. 10. Гистологическое исследование тканей уретры. Эпидермис с выраженным гиперкератозом, небольшим акантозом, резко атрофирован, местами отслаивается с образованием вакуольной дистрофии. Наблюдается наличие кератотических масс. В дерме — отек верхнего слоя, периваскулярные лимфомакрофагальные инфильтраты и очаговый склероз. Дезорганизация соединительной ткани
Fig. 10. Histological examination of the tissues of the urethra. The epidermis with pronounced hyperkeratosis, slight acanthosis, is sharply atrophied, exfoliates in places with the formation of vacuolar dystrophy. The presence of keratotic masses is observed. In the dermis - swelling of the upper layer, perivascular lymphomacrophage infiltrates and focal sclerosis. Disorganization of connective tissue

Выполнена гистологическое исследование слизистой уретры (рис. 10).

Через 14 дней пациенту удалили уретральный катетер, оставив цистостомическую трубку. Повторная госпитализация больного проведена через 3 месяца для выполнения второго этапа оперативного лечения, который заключался в высвобождении полового члена из мошонки для его выпрямления (рис. 11, 12).

Рис. 11. Высвобождение полового члена, выделение неоуретры вместе с мясистой оболочкой мошонки, выпрямление полового члена
Fig. 11. Release of the penis, exposure of the neourethra along with the fleshy membrane of the scrotum, straightening of the penis

Рис. 12. Вид послеоперационной раны
Fig. 12. Appearance of the postoperative wound

На 15-е сутки восстановилось самостоятельное адекватное мочеиспускание, в последующем эпицистостомическая трубка удалена. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

ВЫВОДЫ

Эффективность применения буккальной уретропластики при оперативном лечении стриктур уретры, вызванных генитальной формой склероатрофического лихеном, достаточно высока, благодаря хорошей васкуляризации лоскута слизистой щеки, схожей по структуре с тканями уретры.

Метод заместительной уретропластики буккальным графтом способствует уменьшению количества осложнений и рецидивов, способствует восстановлению адекватного мочеиспускания из нижних мочевыводящих путей и улучшению качества жизни у пациентов, страдающих склероатрофическим лихеном.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аршакян П.А. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы; М. 2000. C. 340-360. [Arshakyan P.A. Diseases of the cervix, vagina and vulva; M. 2000. P. 340-360. (In Russian)]

2. Потекаев Н.Н., Плиева Л.Р., Теплюк Н.П., Сергеев Ю.Ю. Полиморфный вариант склероатрофического лихена. Клиническая дерматология и венерология 2014(2):35-40. [Potekaev N.S., Plieva L.R., Tepliuk N.P., Sergeev Iu.Iu. A polymorphic variant of lichen sclerosus. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya = Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2014(2):35-40. (In Russian).

3. Кряжева С.С., Ромашкина А.С. Поражение наружных половых органов при различных формах ограниченной склеродермии. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии 2009(6):49-50. [Kryazheva S.S., Romashkina A.S. The defeat of the external genital organs in various forms of limited scleroderma. Aktual'nyye voprosy dermatovenerologii i dermatoonkologii = Current issues of dermatovenereology and dermatooncology 2009(6):49-50. (In Russian)].

4. Blaya B, Gardeazabal J, de Lagrán ZM, Díaz-Pérez JL Patient with generalized guttatemorphea and lichen sclerosus et atrophicus. Actas Dermosifiliogr 2008;99(10):808-11.

5. Иванов О.Л., Халдин А.А., Шкребец С.В. и др Случай сочетания различных форм (витилигинозная, атрофическая, эрозивная и буллезная) склероатрофического лихена. Российский журнал кожных и венерических болезней 2002(4):5-15. [Ivanov O.L., Khaldin A.A., Shkrebets S.V. et al. A case of combination of various forms (vitiliginous, atrophic, erosive and bullous) of scleroatrophic lichen. Rossiyskiy Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Bolezney = Russian Journal of Skin and Venereal Diseases 2002(4):5-15. (In Russian)].

6. Каламкарян А.А., Мандель А.Ш., Гетлинг З.М. Морфологические изменения кожи крайней плоти полового члена больных ксеротическим баланопоститом. Вестник дерматологии и венерологии 1990;(4):4-7. [Kalamkaryan A.A., Mandel A.Sh., Getling Z.M. Morphological changes in the skin of the foreskin of the penis in patients with xerotic balanoposthitis. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of dermatology and venereology 1990;(4):4-7. (In Russian)].

7. Вербенко Е.В., Вербенко Е.А., Таганцева Е.В. Об отношении склероатрофического лихена и склеродермии. Вестник дерматологии и венерологии 1979;(7):34-36.[ Verbenko E.V., Verbenko E.A., Tagantseva E.V. On the relationship between scleroatrophic lichen and scleroderma. Vestnik dermatologii i venerologii = Bulletin of dermatology and venereology 1979;(7):34-36. (In Russian)].

8. Hartley A, Ramanathan C, Siddiqui H. The surgical treatment of balanitis xerotica obliterans. Indian J Plast Surg 201;44(1):91-7. https://doi.org/10.4103/0970-0358.81455.

9. Becker K. Lichen sclerosus in boys. Dtsch Arztebl Int 2011;108(4):53-8. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.053.

10. Tavakkoli Tabassi K, Ghoreifi A. Dorsally placed buccal mucosal graft urethroplasty in treatment of long urethral strictures using one-stage transperineal approach. Int Sch Res Notices 2014;2014:792982. https://doi.org/10.1155/2014/792982.

11. Horiguchi A, Shinchi M, Masunaga A, Ito K, Asano T, Azuma R. Do transurethral treatments increase the complexity of urethral strictures? J Urol 2018;199(2):508-514. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.08.100.

12. Гвасалия Б.Р. Реконструктивная хирургия уретры: автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук; М., 2012; 33 с. URL: https://www.dissercat.com/content/rekonstruktivnaya-khirurgiya-uretry [Gvasalia B.R. Reconstructive surgery of the urethra. Dr.Med.Sci [thesis]. M., 2012; 33 p. (In Russian)] URL: https://www.dissercat.com/content/rekonstruktivnaya-khirurgiya-uretry.

13. Monn MF, Chua M, Aubé M, DeLong JM, McCammon KA, Gilbert D, et al. Surgical management and outcomes of adult acquired buried penis with and without lichen sclerosus: a comparative analysis. Int Urol Nephrol 2020;52(10):1893-1898. https://doi.org/10.1007/ s11255-020-02486-y.

14. Курбаналиев Р.М., Кузебаев Р.Е., Усупбаев А.Ч. и др. Случай семейной гипоспадии: наш опыт хирургической коррекции. Хирургия Кыргызстана 2013(3):38-43. [Kurbanaliev R.M., Kuzebaev R.E., Usupbaev A.Ch. A case of familial hypospadias: our experience of surgical correction. Khirurgiya Kyrgyzstana = Surgery Kyrgyzstan 2013(3):38-43. (In Russian)].