ВВЕДЕНИЕ

Проблеме воспалительного процесса в добавочных половых железах и высокой концентрации лейкоцитов семенной плазмы в патогенезе мужского бесплодия посвящен ряд исследований [1-8].

Лейкоциты представляют значительную часть клеточного состава эякулята как у фертильных мужчин, так и у пациентов с бесплодием. Около 50% этих лейкоцитов – полиморфноядерные гранулоциты, которые попадают в эякулят из предстательной железы и семенных пузырьков, в то время как макрофаги и Т-лимфоциты составляют 20–30% и 2–5% соответственно. Функцией лейкоцитов в эякуляте является участие в иммунном ответе посредством синтеза цитокинов и других провоспалительных факторов, таких как оксид азота, простагландины и хемокины, а также фагоцитоз. В результате развития воспалительного процесса происходит элиминация патогенных микроорганизмов и апоптоз незрелых и аномальных сперматозоидов. Активированные лейкоциты продуцируют в 1000 раз больше активных форм кислорода, чем сперматозоиды [9].

Лейкоспермия – состояние, при котором в эякуляте определяется более 1 млн/мл лейкоцитов. Принято считать, что присутствие в эякуляте более 1 млн/мл является признаком наличия инфекции добавочных половых желез. В некоторых исследованиях сообщается о взаимосвязи между бесплодием и лейкоспермией [10-12], в других же эту зависимость показать не удалось [13-15]. Тем не менее, наличие лейкоспермии в спермограмме является важным параметром при оценке мужского потенциала фертильности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведены поиск и анализ публикаций в базах данных PubMed, eLibrary.ru, cyberleninka.ru, по следующим ключевым словам: «лейкоцитоспермия» («leukocytospermia»), «лейкоспермия» («leukospermia»), «инфекция» («infection»), «оксидативный стресс» («oxidative stress»), «воспаление» («inflammation»). Поиск проведен без ограничения по языку и дате публикации. Исключены тезисы конференций, диссертации и авторефераты, описания клинических наблюдений и их серий, редакционные статьи. В результате отобрано 38 публикаций, которые включены в настоящий обзор.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Инфекции добавочных половых желез

Под термином «инфекции добавочных половых желез» понимается группа инфекционно-воспалительных заболеваний, вовлекающих простату, семенные пузырьки и бульбоуретральные железы. Увеличение содержания лейкоцитов в семенной плазме, а также другие признаки воспалительного процесса являются индикатором наличия инфекции добавочных половых желез. Термин «инфекции добавочных половых желез» был введен ввиду сложности выявления конкретной локализации воспалительного процесса. Помимо высоких концентраций лейкоцитов эякуляте, определенную диагностическую роль может иметь определение таких маркеров, как эластаза полиморфонуклеарных гранулоцитов, а также цитокины ИЛ-6 и ИЛ-8 [9].

До 15% случаев снижения мужской фертильности связано с инфекцией добавочных половых желез [16]. Инфекции добавочных половых желез третья по распространенности причина мужского бесплодия после идеопатического бесплодия (28,4%) и варикоцеле (18,1%) [9]. Chlamydia trachomatis, Escherichia coli и Neisseria gonorrhoeae являются наиболее распространенными возбудителями воспалительного процесса в добавочных половых железах и лейкоспермии. Воспалительный процесс, вызванный этими микроорганизмами, может приводить к значительному повреждению тестикул и придатка яичка.

Патогенез воспалительного процесса в добавочных половых железах

Воспалительный процесс в органах мужской репродуктивной системы может оказывать влияние на качество эякулята, а также стать причиной обструктивного бесплодия.

Секреторная функция добавочных половых желез может быть нарушена вследствии воспалительного процесса. В ряде исследований была выявлена взаимосвязь между наличием бактериальной флоры и лейкоспермии в эякуляте, также бесплодием [17-20].

Присутствие бактериальных агентов и активация ими лейкоцитов семенной плазмы может приводить к повреждению сперматозоидов. Провоспалительные цитокины ТНФ-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, продуцируемые лейкоцитами, могут приводить к развитию воспалительного процесса, приводя к снижению качества эякулята [20].

Простатит – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин среднего возраста. Его распространенность составляет от 4–11% [21]. Эпидидимит как острый, так и хронический может приводить к обструкции семявыносящего тракта, что, в свою очередь, приводит к олигои азооспермии. Воспалительный процесс может распространяться на тестикулярную ткань, вызывая орхит, который, в свою очередь, может приводить к атрофии яичка и нарушению сперматогенеза.

Инфекция, вызванная патогенными бактериями

Наиболее распространенными возбудителями инфекции, передающейся половым путем (ИППП), являются Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, и Mycoplasma genitalium. Escherichia coli также является часто встречающимся бактериальным патогеном, который может быть причиной эпидидимоорхита и простатита в 65% и 85% случаев соответственно [16]. Эти патогены могут вызвать воспалительный процесс в мужском репродуктивном тракте и тестикулярной ткани, таким образом приводя к нарушению сперматогенеза. Важной проблемой является также и то, что зачастую инфекция добавочных половых желез может протекать бессимптомно у 50% пациентов, при этом этот процент может быть выше у молодых мужчин [9, 16]. Такой инфекционно-воспалительный процесс может оставаться незамеченным и при отсутствии лечения приводить к серьезным осложнениям, в том числе бесплодию и инфицированию сексуальных партнеров. У пациентов с бессимптомно протекающей инфекцией также может отмечаться повышенный уровень оксидативного стресса, как и у пациентов с клинически выраженным воспалением, по этой причине антибактериальная терапия может быть также показана и бесплодным мужчинам с ассимптоматической инфекцией [17].

Было показано, что такие микроорганизмы как Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis могут оказывать негативное влияние на концентрацию и подвижность сперматозоидов [22]. В ряде работ отмечались более низкие показатели жизнеспособности у пациентов с хламидийной инфекцией как у фертильных, так и у бесплодных мужчин [17, 22]. Концентрация сперматозоидов была значительно ниже у пациентов с бактериоспермией, тем не менее, выше нижнего референсного значения, установленного ВОЗ [23]. Однако необходимо отметить, что не во всех исследованиях отмечалась взаимосвязь снижения качественных показателей спектрограммы и присутствия микоплазменной и уреаплазменной инфекции [24].

Лейкоспермия и оксидативный стресс

Лейкоспермия определяется у 10–20% бесплодных мужчин [25]. В ряде исследований было показано, что лейкоспермия оказывает негативное влияние на мужскую фертильность [10-13]. Лейкоспермия была ассоциирована с повышением уровня оксидативного стресса, который, в свою очередь, оказывает повреждающее действие на сперматозоиды [26].

А. Agarwal и соавт. оценивали влияние лейкоцитов семенной плазмы на качество эякулята. В исследовании принимали участие 472 пациента, которые были разделены на 3 группы в зависимости от содержания лейкоцитов в семенной плазме: пациенты, не имевшие лейкоцитов в эякуляте, пациенты с низкой концентрацией лейкоцитов (от 0,1 до 1 млн/мл), а также пациенты с высокой концентрацией лейкоцитов (более 1 млн/мл). Было показано, что даже у пациентов с низкими концентрациями лейкоцитов определяется повышение уровня оксидативного стресса [27]. Как уже было отмечено, повышение уровня оксидативного стресса, вызванного активацией лейкоцитов, приводит к нарушению функции сперматозоидов, в том числе, повреждению генетического материала половых клеток. Сообщается о том, что на каждые 25% увеличения продукции активных форм кислорода происходит увеличение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов на 10% [28].

Лейкоспермия и бактериальная флора семенной плазмы

Возбудители уреаплазменной и хламидийной инфекции являются наиболее часто встречающимися патогенными микроорганизмами, выявляемыми в отделяемом мужского репродуктивного тракта [9, 16]. Оба микроорганизма могут вызвать уретрит, хламидии также могут вызывать простатит и эпидидимит. Как хламидии, так и микоплазмы достаточно тяжело культивируются, и по этой причине в диагностике инфекции, вызванной этими возбудителями, используется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для диагностики инфекции вызванной бактериальной флорой кишечной группы используется посев эякулята на флору. Однако необходимо отметить, что не было выявлено различий в частоте положительных результатов посева спермы между фертильными и бесплодными мужчинами [29]. У пациентов, имеющих воспалительный процесс в добавочных половых железах в диагностических целях может быть использован массаж предстательной железы и посев секрета предстательной железы на флору.

Некоторые авторы рекомендуют лечение только в случае, если при наличии инфекции также определяется лейкоспермия [29, 30]. Необходимо, однако, отметить, что лейкоспермия далеко не всегда сопровождается выявлением флоры при бактериологическом анализе. Рекомендуется выполнять посев эякулята на флору в случае выявления концентрации лейкоцитов в эякуляте ≥1×106/мл [31].

При обследовании 523 мужчин без симптомов инфекции добавочных половых желез E. Ventimiglia и соавт. выявили рост бактериальной флоры лишь у 54 исследуемых (10%), в то время как лейкоспермия определялась у 131 (25%) человек. В большинстве случаев выявление бактериальной флоры не совпадало с присутствием лейкоцитоспермии (43 из 54 или 80%). Также необходимо отметить, что большая часть положительных результатов посева эякулята на флору является следствием бактериальной контаминации в процессе забора материала [32].

Лейкоспермия у курильщиков

Взаимосвязь между лейкоспермией и курением хорошо известна. Частота выявления лейкоспермии прямо пропорциональна интенсивности табакокурения [33].

Увеличение концентрации лейкоцитов может приводить к повышению продукции активных форм кислорода и развитию оксидативного стресса. Компоненты табачного дыма могут способствовать развитию воспалительного процесса и миграции лейкоцитов в семенную плазму. Значительная отрицательная корреляция между количеством лейкоцитов и общей и прогрессирующей подвижностью сперматозоидов также была отмечена среди курящих мужчин [34].

Лейкоспермия у пациентов с травмой спинного мозга

Сообщалось об увеличении числа лейкоцитов, особенно гранулоцитов, в эякуляте у мужчин с травмой спинного мозга, что, вероятно, является следствием развития инфекции добавочных половых желез у этих пациентов [35]. У пациентов с травмой спинного мозга определялась значительная положительная корреляция между концентрацией лейкоцитов и уровнем оксидативного стресса. Также было показано, что образцы эякулята, собранные антеградным путем, имели более высокое содержание лейкоцитов по сравнению с собранными ретроградным путем [36]. От 60% до 70% мужчин с повреждением спинного мозга имеют аномальные уровни лейкоцитов в эякуляте, что оказывает прямое негативное влияние на подвижность, жизнеспособность, морфологию и увеличение уровня повреждения ДНК сперматозоидов, при этом у некоторых таких пациентов степень повреждения генетического материала может достигать 100% [35]. Кроме того, у пациента с травмой спинного мозга и инфекцией добавочных половых желез определяется значительное повышение содержания макрофагов и нейтрофилов [36].

Лечение пациентов с лейкоспермией

В случае отсутствия выявления бактериальной флоры в посеве эякулята, пациентам с лейкоспермией рекомендуется выполнить ПЦР исследование материала соскоба уретры для исключения инфекции, передающейся половым путем. В случае выявления у пациента бактериальной флоры по данным посева эякулята, рекомендуется проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизма [29].

Несмотря на то, что в ряде исследований рассматривались подходы к лечению лейкоспермии, общепринятого стандарта терапии на сегодняшний день нет. Как правило используются антибиотики широкого спектра, которые обладают высокой степенью накопления в простате. Как правило, в дополнение к антибактериальной терапии назначается также и антиоксидантная терапия, способствующая инактивации свободных радикалов, продуцируемых активированными лейкоцитами. Оценке эффективности лечения воспалительного процесса в добавочных половых железах с позиции улучшения показателей спермограммы было посвящено множество исследований, результаты которых были противоречивыми [31]. Тем не менее, в крупном мета-анализе, выполненном J.H. Jung и соавт., было показано, что антибактериальная терапия приводит к улучшению качества эякулята и даже повышению частоты беременности [30].

Неоднозначным на сегодняшний день остается вопрос референсного значения для показателя концентрации лейкоцитов в эякуляте, так как было показано, что концентрации лейкоцитов менее 1 млн/мл также могут быть причиной оксидативного стресса [27].

Значение лейкоспермии при выполнении ЭКО

Так как перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) эякулят подвергается обработке, предполагается, что высокие концентрации лейкоцитов не должны оказывать влияние на вероятность успеха при проведении ЭКО.

В мета-анализе 28 исследований, выполненном C. Castellini, не было выявлено взаимосвязи между лейкоцитоспермией и исходами лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Таким образом авторы пришли к выводу, что лейкоспермия не влияет на фертильность у мужчин с патоспермией и бессимптомной инфекцией половых путей [37]. Еще в одном исследовании, в котором подсчет лейкоцитов проводился с использованием проточной цитометрии, также не было выявлено влияния лейкоспермии на результаты ЭКО/ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection) [38]. Авторами этого исследования также не было выявлено разницы между частотой фертилизации и беременности у пациентов с высоким содержанием лейкоцитов в эякуляте и без.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекционно-воспалительные заболевания добавочных половых желeз являются значимым фактором снижения мужской фертильности. Определение концентрации лейкоцитов в эякуляте, как маркера воспалительного процесса, имеет большое значение в диагностике мужского бесплодия. Даже в случае отсутствия бактериальной инфекции устранение воспаления и сопутствующей ему лейкоцитоспермии может способствовать улучшению показателей спермограммы, снижению фрагментации ДНК сперматозоидов и повышению фертильности. На сегодняшний день роль в генезе мужского бесплодия длительности течения воспалительных заболеваний добавочных половых желeз, частоты их обострения, а также их связь с возрастом пациента и его половой партнeрши, проводимым по данному поводу лечением, остаeтся неясной и требует дальнейшего изучения. Также необходимо выяснить роль лечения инфекционно-воспалительных заболеваний добавочных половых желeз при подготовке к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крупин В.Н., Белова А.Н., Крупин А.В. Лечение больных хроническим бактериальным простатитом. Вестник урологии 2019;7(1):26-37. [Krupin V.N., Belova A.N., Krupin A.V. Treatment of patients with chronic bacterial prostatitis. Vestnik Urologii = Urology Herold 2019;7(1):26-37 (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-26-37.
2. Бреусов А.А., Кульчавеня Е.В., Чередниченко А.Г., Стовбун С.В. Что скрывается за диагнозом абактериальный простатит? Вестник урологии 2017;5(2):34-41. [Breusov A.A., Kulchavenya E.V., Cherednichenko A.G., Stovbun S.V. What is hidden behind the diagnosis of bacterial prostatitis? Vestnik Urologii = Urology Herold 2017;5(2):34-41. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-5-2-34-41.
3. Кадыров З.А., Степанов В.С., Рамишвили Ш.В., Машанеишвили Ш.Г. Диагностика хронического абактериального простатита. Андрология и генитальная хирургия 2019;20(3):36-42. [Kadyrov Z.A., Stepanov V.S., Ramishvili Sh.V., Mashaneishvili Sh.G. Diagnosis of chronic abacterial prostatitis. Andrologiya i genital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2019;20(3):36-42(In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2019-20-3-36-42.
4. Винник Ю.Ю., Кузьменко А.В., Амельченко А.А. Клинико-биоимпедансометрические особенности проявлений хронического небактериального простатита с воспалительным компонентом у молодых мужчин. Андрология и генитальная хирургия 2022;22(1):38-42. [Vinnik Yu.Yu., Kuzmenko A.V., Omelchenko A.A. Clinical and bioimpedance characteristics of manifestations of chronic non-bacterial prostatitis with an inflammatory component in young men. Andrologiya i genital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;22(1):38-42. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/1726-9784-2021-22-1-38-42.
5. Тихонов И.В., Титяев И.И., Касьянов Д.С., Чекушин Р.Х., Удалов К.В. Эффективность системного подхода в комплексном лечении конгестивного простатита с синдромом хронической тазовой боли. Андрология и генитальная хирургия 2022;23(3):109-14. [Tikhonov I.V., Tityaev I.I., Kasyanov D.S. and others. The effectiveness of a systemic approach in the complex treatment of congestive prostatitis with chronic pelvic pain syndrome. Andrologiya i genital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(3):109-14. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2022-23-3-109-114.
6. Братчиков О.И., Дубонос П.А., Тюзиков И.А., Шумакова Е.А. Механизмы окислительного стресса в патогенезе хронического бактериального простатита (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия 2022;23(3):19-28. [Bratchikov O.I., Dubonos P.A., Tyuzikov I.A., Shumakova E.A. Mechanisms of oxidative stress in the pathogenesis of chronic bacterial prostatitis (literature review). Andrologiya i genital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 22022;23(3):19-28. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2022-23-3-19-28.
7. Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н. Заболевания предстательной железы: патогенетические основы и лечебные возможности энтомотерапии. Андрология и генитальная хирургия 2022;23(3):29-40. [Kuzmin I.V., Slesarevskaya M.N. Diseases of the prostate gland: pathogenetic foundations and therapeutic possibilities of entotherapy. Andrologiya i genital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(3):29-40. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2022-23-3-29-40.
8. Боровец С.Ю., Рыбалов М.А., Горбачев А.Г. и др. Отдаленные результаты лечения препаратом Простатилен® АЦ больных хроническим абактериальным простатитом с повышенной степенью фрагментации ДНК сперматозоидов. Андрология и генитальная хирургия 2018;19(2):52-7. [Borovets S.Yu., Rybalov M.A., Gorbachev A.G. and others. Long-term results of treatment with Prostatilen® AC in patients with chronic abacterial prostatitis with an increased degree of fragmentation of sperm DNA. Andrologiya igenital'naya hirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2018;19(2):52-57 (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-2-52-7.
9. Henkel R, Offor U, Fisher D. The role of infections and leukocytes in male infertility. Andrologia 2021;53:e13743. https://doi.org/10.1111/and.13743.
Saleh RA, Agarwal A, Kandirali E, Sharma RK, Thomas AJ, Nada EA, et al. Leukocytospermia is associated with increased reactive oxygen species production by human spermatozoa. Fertil Steril 2002;78(6):1215-24. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(02)04237-1.
10. Henkel R, Kierspel E, Stalf T, Mehnert C, Menkveld R, Tinneberg HR, et al. Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients. Fertil Steril 2005;83(3):635-42. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.11.022.
11. Aziz N, Agarwal A, Lewis-Jones I, Sharma RK, Thomas AJ Jr. Novel associations between specific sperm morphological defects and leukocytospermia. Fertil Steril 2004;82(3):621-7. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.02.112.
12. Moubasher A, Sayed H, Mosaad E, Mahmoud A, Farag F, Taha EA. Impact of leukocytospermia on sperm dynamic motility parameters, DNA and chromosomal integrity. Cent European J Urol 2018;71(4):470-5. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.02.112.
13. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, et al. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998;70(2):315-9. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(98)00163-0.
14. Kaleli S, Oçer F, Irez T, Budak E, Aksu MF. Does leukocytospermia associate with poor semen parameters and sperm functions in male infertility? The role of different seminal leukocyte concentrations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89(2):185-91. https://doi.org/10.1016/s0301-2115(99)00204-3.
15. Pellati D, Mylonakis I, Bertoloni G, Fiore C, Andrisani A, Ambrosini G, et al. Genital tract infections and infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;140(1):3-11. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2008.03.009.
16. Comhaire FH, Mahmoud AM, Depuydt CE, Zalata AA, Christophe AB. Mechanisms and effects of male genital tract infection on sperm quality and fertilizing potential: the andrologist's viewpoint. Hum Reprod Update 1999;5(5):393-8. https://doi.org/10.1093/humupd/5.5.393.
17. Derbel R, Sellami H, Sakka R, Ben Slima A, Mkaddem I, Gdoura R, et al. Relationship between nuclear DNA fragmentation, mitochondrial DNA damage and standard sperm parameters in spermatozoa of infertile patients with leukocytospermia. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021;50(5):102101. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2021.102101.
18. Wolff H, Politch JA, Martinez A, Haimovici F, Hill JA, Anderson DJ. Leukocytospermia is associated with poor semen quality. Fertil Steril 1990;53(3):528-36.
19. La Vignera S, Condorelli RA, Vicari E, Tumino D, Morgia G, Favilla V, et al. Markers of semen inflammation: supplementary semen analysis? J Reprod Immunol 2013;100(1):2-10. https://doi.org/10.1016/j.jri.2013.05.001.
20. Nickel JC, Downey J, Hunter D, Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. J Urol 2001;165(3):842-5.
21. Köhn FM, Erdmann I, Oeda T, el Mulla KF, Schiefer HG, Schill WB. Influence of urogenital infections on sperm functions. Andrologia 1998;30 Suppl 1:73-80. https://doi.org/10.1111/j.1439-0272.1998.tb02829.x.
22. Moretti E, Capitani S, Figura N, Pammolli A, Federico MG, Giannerini V, et al. The presence of bacteria species in semen and sperm quality. J Assist Reprod Genet 2009;26(1):47-56. https://doi.org/10.1007/s10815-008-9283-5.
23. Andrade-Rocha FT. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in men attending for routine semen analysis. Prevalence, incidence by age and clinical settings, influence on sperm characteristics, relationship with the leukocyte count and clinical value. Urol Int 2003;71(4):377-81. https://doi.org/10.1159/000074089.
24. Wolff H. The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril 1995;63(6):1143-57. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)57588-8.
25. Lobascio AM, De Felici M, Anibaldi M, Greco P, Minasi MG, Greco E. Involvement of seminal leukocytes, reactive oxygen species, and sperm mitochondrial membrane potential in the DNA damage of the human spermatozoa. Andrology 2015;3(2):265-70. https://doi.org/10.1111/andr.302.
26. Agarwal A, Mulgund A, Alshahrani S, Assidi M, Abuzenadah AM, Sharma R, et al. Reactive oxygen species and sperm DNA damage in infertile men presenting with low level leukocytospermia. Reprod Biol Endocrinol 2014;12:126. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-126.
27. Mahfouz R, Sharma R, Thiyagarajan A, Kale V, Gupta S, Sabanegh E, et al. Semen characteristics and sperm DNA fragmentation in infertile men with low and high levels of seminal reactive oxygen species. Fertil Steril 2010;94(6):2141-46. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.12.030.
28. Jue JS, Ramasamy R. Significance of positive semen culture in relation to male infertility and the assisted reproductive technology process. Transl Androl Urol 2017;6(5):916-22. https://doi.org/10.21037/tau.2017.06.23.
29. Jung JH, Kim MH, Kim J, Baik SK, Koh SB, Park HJ, et al. Treatment of leukocytospermia in male infertility: a systematic review. World J Mens Health 2016;34(3):165-72. https://doi.org/10.5534/wjmh.2016.34.3.165.
30. Minhas S, Boeri L, Capogrosso P, Cocci A, Corona G, Dinkelman-Smit M, et al. European Association of Urology Guidelines on male sexual and reproductive health: 2025 update on male infertility. Eur Urol 2025;87(5):601-16. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2025.02.026.
31. Ventimiglia E, Capogrosso P, Boeri L, Cazzaniga W, Matloob R, Pozzi E, et al. Leukocytospermia is not an informative predictor of positive semen culture in infertile men: results from a validation study of available guidelines. Hum Reprod Open 2020;2020(3):hoaa039. https://doi.org/110.1093/hropen/hoaa039.
32. Zhang ZH, Zhu HB, Li LL, Yu Y, Zhang HG, Liu RZ. Decline of semen quality and increase of leukocytes with cigarette smoking in infertile men. Iran J Reprod Med 2013;11(7):589-96.
33. Agarwal A, Rana M, Qiu E, AlBunni H, Bui AD, Henkel R. Role of oxidative stress, infection and inflammation in male infertility. Andrologia 2018;50(11):e13126. https://doi.org/10.1111/and.13126.
34. Trabulsi EJ, Shupp-Byrne D, Sedor J, Hirsch IH. Leukocyte subtypes in electroejaculates of spinal cord injured men. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(1):31-4. https://doi.org/10.1053/apmr.2002.26250.
35. Vargas-Baquero E, Johnston S, Sánchez-Ramos A, Arévalo-Martín A, Wilson R, Gosálvez J. The incidence and etiology of sperm DNA fragmentation in the of males with spinal cord injuries. Spinal Cord 2020;58(7):803-10. https://doi.org/10.1038/s41393-020-0426-6.
36. Castellini CD, Andrea S, Martorella A, Minaldi E, Necozione S, Francavilla F, et al. Relationship between leukocytospermia, reproductive potential after assisted reproductive technology, and sperm parameters: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Andrology 2020;8(1):125-35. https://doi.org/10.1111/andr.12662.
37. Ricci G, Granzotto M, Luppi S, Giolo E, Martinelli M, Zito G, et al. Effect of seminal leukocytes on in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection outcomes. Fertil Steril 2015;104(1):87-93. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.04.007.