Реконструкция уретры у пациентов с неофаллосом – одна из самых сложных проблем в урологии. Существуют множество методик реконструктивно-пластического лечения, такие как: перемещенные или ротированные кожные лоскуты и кожные реваскуляризированные аутотрансплантанты. Целью уретропластики является формирование способности к мочеиспусканию по мужскому типу. Реконструктивные операции на уретре не всегда сопровождаются удовлетворительными результатами функциональными в ближайшем, отдаленном послеоперационном периоде [1]. Хорошие результаты уретропластики с использованием свободно пересаженной слизистой оболочки (внутренней поверхности губ, щеки, языка или мочевого пузыря) как эквивалент слизистой уретры, наблюдались у пациентов с небольшой протяженностью дефектов уретры; однако для формирования неоуретры такой метод не применим [2,3]. В настоящее время, многими хирургами для формирования неоуретры используется лучевой кожный реваскуляризированный лоскут, не имеющий на сегодняшний день альтернатив. Особенностью метода является возможность создания неоуретры необходимой длины; эластичность ткани и скудность волосяного покрова данной области кожи [4-7]. Недостатками методики являются: возможность образования стриктур и свищей неоуретры; снижение в отдаленном периоде при длительном контакте кожи с мочой эластичности неоуртеры; рост волос в просвет сформированной уретры, ведущий к инкрустации и последующего формирования конкрементов и расстройству мочеиспускания [8-10].
Именно для исключения этих осложнений мы разработали новый способ пластики уретры, заключающийся в предварительном замещении дермы предплечья слизистой щеки с последующей уретропластикой. Применение буккальных графтов широко применяется как при одномоментной уретропластике, так и при этапном реконструктивно-пластическом вмешательстве. Преимущества аутотрансплантанта заключается в том, что имеется возможность закрытия дефекта размером от 2,5 до 20 см; легко выполняется забор лоскута; обладает иммунологическим свойствами; легко растяжим и устойчив к разрывам и самое главное по своему строению схож с уротелием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приводим описание клинического случая уретропластики неофаллоса лучевым кожным реваскуляризированным лоскутом с предварительной префабрикацией уретры буккальным графтом.
Пациент Ш., 20 лет поступил в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ с диагнозом: врожденная аномалия развития половой системы: тотальная эписпадия, недержание мочи; микропенис; формирование неофаллоса торакодорсальным лоскутом (ТДЛ) на микрохирургических анастомозах от 20.07.16.; префабрикация уретры буккальным графтом от 05.04.17.
В анамнезе множественные реконструктивно-пластические операции по поводу врожденной аномалии развития половой системы.
При осмотре: буккальный графт на внутренней поверхности левого предплечья прижился удовлетворительно, розового цвета, без признаков воспаления, по краям графта – скудный волосяной покров.
Половые органы: наружные половые органы по мужскому типу, развиты неправильно; представлены неофаллосом из ТДЛ, послеоперационные рубцы без признаков воспаления.
Наружное отверстие уретры располагается в области пеноскротального угла. При пальпации неофаллос безболезненный, очагов уплотнения не выявлено. Органы мошонки: яички в полости мошонки, справа и слева яички тугой консистенции, придатки и канатики, не изменены.
Описание операции: под эндотрахеальным наркозом, после предварительной разметки (рис. 1а) произведено иссечение рубцовых тканей по вентральной поверхности неофаллоса с переходом на пеноскратальный угол. С большими техническими трудностями (за счет ранее перенесенных операций) тупым и острым путем осуществлена мобилизация культи уретры и площадка под неоуретру. По медиальной поверхности левого бедра осуществлен доступ к большой подкожной вене и бедренной артерии. После перевязки мелких ветвей, артерия мобилизирована под анастамотическую площадку, вена выделена и легирована дистально, отсечена, на проксимальный отдел наложен зажим типа «Бульдог». В соответствии с предоперационной разметкой (рис. 1б), произведен разрез кожи левого предплечья. Сформирован кожно-фасциальный аутотрансплантат (неоуретра), кровоснабжаемый лучевой артерией, далее сосудистая ножка мобилизирована до локтевого сгиба (рис. 2). Длина сосудисто-нервной ножки составила около 5 см. На проксимальные отделы наложены зажимы, сосуды пересечены. Дефект в области забора аутотрансплонтанта укрыт расщепленным кожным лоскутом («сетчатая аутодермопластика»). Аутотрансплантат перемещен в область корня полового члена, фиксирован узловыми швами к неофаллосу. Из кожно-фасциального лоскута сформирована неоуретра (рис. 3).
Рис. 1. Предоперационная разметка (1а - Разметка на неофаллосе, 1б - Разметка неоуретры)
Рис. 2. Выделение сосудистого пучка
Рис. 3. Формирование неоуретры на уретральном катетере
Сформированы два анастомоза – артериальный – конец в бок и венозный – конец в конец: между лучевой артерии через сегмент большой подкожной вены в бок бедренной артерии и комитантной веной в проксимальную часть большой подкожной вены (рис. 4). Пуск кровотока. Лоскут жизнеспособен. Следующим этапом по стандартной методике наложен анастомоз между уретрой и неоуретрой конец в конец моносином 5/0 (рис. 5). В рану установлен активный страховочный дренаж. Гемостаз. Послойное ушивание ран (рис. 6). Ас. Повязка. Мочевой пузырь дренирован серебреным катетером СH14, баллон на 10 мл.
Рис. 4. Микрохирургический сосудистый этап
Рис. 5. Уретронеоуретроанастамоз
Рис. 6. Уретронеоуретроанастамоз
Пациент выписан на 12 послеоперационные сутки, в удовлетворительном состоянии. При контрольной урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания 18 мл/сек., график – необструктивного типа (рис. 7). Пациент удовлетворен качеством мочеиспускания (QOL 0). При контрольной уретроцистоскопии через 3 месяца, уретра проходима до мочевого пузыря, данных за стриктуру уретры не получено. Отмечаются единичные волосы в просвете неоуретры.
Рис. 7. Урофлоуметрия
При гистологическом исследование слизистой щеки: Пласты многослойного плоского эпителия (рис. 8).
Рис. 8. Гистологическое исследование щеки, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200
При гистологическом исследование ткани неоуретры: фрагменты слизистой оболочки, покрытые частично многослойнымплоскимнеороговевающим эпителием без дисплазии и с единичными внутриэпителиальными лимфоцитами. В подлежащей строме – фиброз, единичные лимфоциты. Участки выстилки уротелием, воспалительная инфильтрация и признаки опухолевого роста отсутствуют (рис. 9)
Рис. 9. Гистологическое исследование неоуретры, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200
ВЫВОДЫ
Таким образом, уретропластика лучевым лоскутом с префабрикацией уретры слизистой щеки является эффективным методом при формировании неоуретры необходимой длины и со схожим функциональным состоянием. При этом предварительная префабрикация является профилактикой таких осложнений как свищи и стриктуры области анастомоза; роста волос в просвет неоуретры, отложение солей и как следствие камнеобразование. Данная методика может применяться при одномоментной пластики уретры, так и при этапном реконструктивнопластическом вмешательстве.
ЛИТЕРАТУРА
- Gurjala AN, Nazerali RS, Salim A, Lee GK. World's First Baby Born Through Natural Insemination by Father with Total Phalloplasty Reconstruction. Ann Plast Surg 2016; 76 (3): 179-183
- Lauer G, Schimming R, Frankenschmidt A. Intraoral wound closure with tissue-engineered mucosa: new perspectives for urethra reconstruction with buccal mucosa grafts, Plast Reconstr Surg 2001; 107 (1): 25–33.
- Marte A, Cotrufo AM, Del Monaco C et al. Mouth mucosa free-flap grafts in repeat operations of hypospadias. Minerva Pediatr 2000; 52 (12): 713–7.
- Song R, Song Y, Yu Y, Song Y. The upper arm free flap. Clin Plast Surg 1982; 9 (1): 27–35.
- Lumen N., Monstrey S., Goessaert A. S.,Oosterlinck W., Hoebeke P. Urethroplasty for strictures after phallic reconstruction: a singleinsitution experienct. Eur Urol 2011 Jul;60(1):150-158
- Perovic SV, Djinovic R, Bumbasirevic M et al. Total phalloplasty using a musculocuta neouslatissimus dorsi flap. BJU Int 2007; 100 (4): 899–905.
- Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной области. М., 2007.
- Chang T.S., Hwang W.Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis.// Plast Reconstr Surg 1984;74: 251-258.
- Schreiter F. Die zweizeitige Meshgraft-Urethroplastik.// In:Schreiter F. (ed) Plastish-rekonstruktive Chirurgie in der Uroligie. Thieme Stuttgart 1999.- C. 355-361
- Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истратов А.Л. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблем ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей.// Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum.2012(2):49-54
