ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), является одним из наиболее распространенных заболеваний среди лиц мужского пола старше 50 лет и самой частой причиной симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) у данной группы пациентов [1]. Помимо механической обструкции мочеиспускательного канала увеличенными долями предстательной железы, оказывающей прямое неблагоприятное воздействие на качество мочеиспускания пациента, значительную часть СНМП могут обуславливать изменения функции мочевого пузыря, возникающие вторично по отношению к обструкции. Наиболее информативным в оценке функции нижних мочевыводящих путей является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а именно цистометрия наполнения и исследование «давление-поток» [2]. Под гиперактивностью детрузора (ГД) понимают наличие непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения, что отражает непроизвольную сократительную активность мочевого пузыря. Снижение сократимости мочевого пузыря проявляется слабым подъемом детрузорного давления при проведении исследования «давление-поток», либо недостаточной продолжительностью сокращения мочевого пузыря, что ведет к снижению скорости потока мочи, увеличению продолжительности мочеиспускания и/или к неполному опорожнению мочевого пузыря [3].

Цель исследования – оценить функцию нижних мочевыводящих путей и распространенность нарушений работы мочевого пузыря у пациентов, которым показано оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведен анализ уродинамических показателей пациентов, которым проведено оперативное лечение гиперплазии предстательной железы. До операции пациентам проводилось стандартное обследование, включающее заполнение опросника IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы), ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с оценкой объема остаточной мочи, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, урофлоуметрию. Также, с целью объективной оценки функции нижних мочевыводящих путей пациентам выполнялось КУДИ. Всего в исследование включено 340 пациентов. Проводилась оценка следующих уродинамических показателей: наличие или отсутствие ГД; максимальная цистометрическая емкость; наличие или отсутствие снижения сократимости мочевого пузыря, пациентам, которым удалось провести исследование «давление-поток» проводился расчет индекса инфравезикальной обструкции и индекса контрактильности. Снижение сократимости мочевого пузыря устанавливалось при значении индекса контрактильности менее 100, либо, если потока мочи не было, при отсутствии признаков сократительной активности детрузора или минимальных (до 20 см Н2О) подъемах давления детрузора при попытке микции.

Первичная подготовка базы данных проводилась в программе MS Excel (Microsoft), обработка данных произведена в пакете прикладных программ IBM SPSS Statistics 26 (IBM). Количественные показатели пациентов представлены в виде Mean±SD, где Mean – среднее, SD – стандартное отклонение, и Me [Q1; Q3], где Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили. Качественные показатели пациентов представлены в виде N (%), где N – количество пациентов. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 286 (84,1%) пациентов их 340 обследованных больных с ДГПЖ была выявлена сопутствующая гиперактивность детрузора, снижение сократимости мочевого пузыря зарегистрировано у 123 пациентов (36,4%), при этом лишь у 19 пациентов (6%) не было выявлено ни гиперактивности детрузора, ни снижения сократимости. Основные клинические показатели всей группы пациентов представлены в таблице 1.

При сравнении пациентов с ГД и без нее отмечается статистически значимая разница в отношении степени выраженности СНМП. Они больше выражены у пациентов с ГД, причем за счет как симптомов накопления, так и симптомов опорожнения. Ухудшение накопительной функции мочевого пузыря у пациентов с ГД также подтверждается значительным уменьшением цистометрической емкости в данной группе. Статистически значимая разница в отношение индекса инфравезикальной обструкции (ИВО) между группами, вероятно, обусловлена большей распространенностью снижения сократимости мочевого пузыря среди пациентов первой группы (64,8% среди пациентов без ГД vs 30,9% среди пациентов с ГД). В отношении возраста и результатов опросника QoL (Quality of Life – Опросник качества жизни) значимой разницы между пациентами в

При сравнении пациентов с нормальной сократимостью детрузора и со снижением сократимости мочевого пузыря выявлена статистически значимая разница в выраженности симптомов накопления, данные симптомы были выражены больше среди пациентов с нормальной сократимостью. Также у пациентов данной группы максимальная цистометрическая емкость была значительно ниже, чем у пациентов со сниженной сократимостью. Данные различия, наиболее вероятно, связаны с большей распространенностью гиперактивности детрузора у пациентов с сохранной сократимостью детрузора (91,1% vs 72%). Так же статистически значимая разница отмечена при сравнении значения индекса ИВО в обеих группах: данный показатель был значительно ниже у пациентов со сниженной сократимостью детрузора, что обусловленно непосредственным нарушением сократительной функции мочевого пузыря и, как следствие, снижением детрузорного давления во время мочеиспускания. При сравнении значений возраста, общей выраженности СНМП и симптомов опорожнения, в частности, баллов опросника QoL и объема предстательной железы статистически значимых различий между группами выявлено не было. Сравнение показателей пациентов с сохранной сократимостью мочевого пузыря и со снижением сократимости представлено в таблице 3.

Таблица 1.Клиническая характеристика общей группы пациентов
Table 1. Clinical characteristics of the general group of patients

*Mean – среднее, SD – стандартное отклонение, Q1 и Q3 – первый и третий квартили
*Mean – average, SD – standard deviation, Q1 and Q3 – first and third quartiles

Таблица 2. Сравнение показателей IPSS, QoL и КУДИ у пациентов без гиперактивности детрузора и пациентов с гиперактивностью детрузова
Table 2. Comparison of IPSS, QoL and UDI indices in patients without detrusor overactivity and patients with detrusor overactivity

*Mean – среднее, SD – стандартное отклонение, Q1 и Q3 – первый и третий квартили
*Mean – average, SD – standard deviation, Q1 and Q3 – first and third quartiles

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное исследование аналогично ряду других работ продемонстрировало высокую распространенность гиперактивности детрузора у пациентов с гиперплазией предстательной железы [2, 4]. Известно, что степень выраженности инфравезикальной обструкции и возраст ассоциированы с частотой встречаемости гиперактивности детрузора [5, 6], в связи с чем пациенты с гиперплазией предстательной железы, требующей оперативного лечения, имеют высокие шансы наличия сопутствующей гиперактивности. В исследовании A. de la Taille продемонстрирована высокая частота встречаемости изменений функции мочевого пузыря перед планируемым оперативным лечением ДГПЖ [7]. Само по себе увеличение предстательной железы в объемах не может напрямую влиять на функцию мочевого пузыря, однако инфравезикальная обструкция, сопровождающаяся постоянным повышением детрузорного давления во время микции, может вести к постепенному изменению строения мышечной стенки мочевого пузыря [8-10], и, как следствие, к постепенному изменению функции детрузора. Так, наличие инфравезикальной обструкции было ассоциировано с увеличением объема соединительной ткани и гипертрофии мышечных волокон в мышечной стенке мочевого пузыря [11]. Также при проведении микроскопии мышечной стенки мочевого пузыря у пациентов с ДГПЖ было выявлено наличие атипичных межклеточных соединений, которые могут вести к прогрессии локальных непроизвольных сокращений мочевого пузыря [12]. Наличие сопутствующей гиперактивности детрузора ведет к снижению функциональной емкости мочевого пузыря и увеличению выраженности симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей и, в частности, симптомов накопления [13], что может приводить к длительному сохранению беспокоящих пациента симптомов, несмотря на успешно проведенное оперативное лечение [14]. Исследователи ассоциируют наличие гиперактивности детрузора с большей выраженностью ирритативных СНМП у пациента, что также было продемонстрировано и в данном исследовании [5, 6, 15, 16].

Наличие сопутствующего снижения сократимости мочевого пузыря может значительно влиять на исход проведенного оперативного вмешательства [17]. Несмотря на сопоставимые предоперационные показатели у пациентов со сниженной сократимостью мочевого пузыря и с сохранной сократимостью, нарушение сократимости мочевого пузыря может вести к сохранению симптомов опорожнения у пациента даже после разрешения инфравезикальной обструкции, в том числе, и к развитию хронической задержки мочи, требующей постоянного дренирования нижних мочевыводящих путей. Мета-анализ, посвященный оценке результатов оперативного лечения ДГПЖ у пациентов с сопутствующим снижением сократимости мочевого пузыря, продемонстрировал, что наличие снижения сократимости детрузора сопряжено с худшими результатами в отношении снижения баллов IPSS и увеличения максимальной скорости потока мочи Qmax [18]. Недавнее исследование, также посвященное оценке исходов оперативного лечения ДГПЖ у пациентов со снижением сократимости мочевого пузыря, продемонстрировало значительное улучшение IPSS, Qmax, а также контрактильности детрузора у пациентов в послеоперационном периоде, однако у 43% пациентов была зафиксирована задержка мочи, потребовавшая перевода на интермиттрующую аутокатетеризацию [19].

Оперативное лечение ДГПЖ у пациентов со снижением сократимости мочевого пузыря продемонстрировало значительно более высокие результаты, чем медикаментозная терапия в отношении максимальной скорости потока мочи, выраженности СНМП, а также индекса контрактильности мочевого пузыря и давления детрузора при максимальном потоке [20]. Рутинное применение КУДИ в диагностике СНМП могло бы выявлять данные состояния до проведения инвазивных вмешательств, однако, ввиду недостаточного количества данных о безопасности данного метода, а также его высокая стоимость, в настоящий момент ограничивают возможности использования данного диагностического исследования [21].

ВЫВОДЫ

У подавляющего большинства пациентов, которым необходимо проведение оперативного лечения по поводу ДГПЖ, имеются сопутствующие нарушения функции мочевого пузыря. Выявление ГД перед оперативным вмешательством может позволить заранее спрогнозировать наличие выраженных симптомов накопления у пациента после оперативного вмешательства и превентивно назначить терапию М-холиноблокаторами и/или бета-3 агонистами, что может позволить улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Таблица 3. Сравнение показателей IPSS, QoL и КУДИ у пациентов с нормальной сократимостью детрузора и со снижением сократимости детрузора
Table 3. Comparison of IPSS, QoL and UDI indices in patients with normal detrusor contractility and with decreased detrusor contractility

*Mean – среднее, SD – стандартное отклонение, Q1 и Q3 – первый и третий квартили
*Mean – average, SD – standard deviation, Q1 and Q3 – first and third quartiles

Сопутствующее снижение сократимости мочевого пузыря встречается реже, наличие даннойпатологии может отражать более запущенную стадию заболевания. Полученные результаты могут помочь в понимании патогенеза расстройств мочеиспускания у пациентов после оперативного лечения ДГПЖ, а также в прогнозировании результатов планируемой операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Parsons JK. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep 2010;5(4):212-8. https://doi.org/10.1007/s11884-010-0067-2.
2. Tong YC. Comparisons of urodynamic findings and voiding habits in patients with concomitant benign prostatic hyperplasia and detrusor overactivity presenting with or without the symptom of urgency. Urol Int 2007;78(3):219-25. https://doi.org/10.1159/000099341.
3. D’Ancona CD, Haylen BT, Oelke M, Herschorn S, Abranches-Monteiro L, Arnold EP, et al. An International Continence Society (ICS) Report on the Terminology for Adult Male Lower Urinary Tract and Pelvic Floor Symptoms and Dysfunction. Neurourol Urodyn 2019;38(2):433-77. https://doi.org/10.1002/nau.23897.
4. Liu N, Man LB, He F, Huang GL, Wang H, Li GZ, et al. Multiple factors related to detrusor overactivity in Chinese patients with benign prostate hyperplasia. Chin Med J (Engl) 2012;125(21):3778-81. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2012.21.005.
5. Oelke M, Baard J, Wijkstra H, de la Rosette JJ, Jonas U, Höfner K. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2008;54(2):419-26. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.02.017.
6. Oh MM, Choi H, Park MG, Kang SH, Cheon J, Bae JH, et al. Is there a correlation between the presence of idiopathic detrusor overactivity and the degree of bladder outlet obstruction? Urology 2011;77(1):167-70. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.05.034.
7. de la Taille A, Robert G, Descazeaud A. Consequences of prostatic obstruction on bladder function, impact of removal, and management of recurrence after surgery. Prog Urol 2018;28(15):813-20. https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.013.
8. Неймарк А.И., Лихачев А.Г., Саламанов В.И., Громов О.В., Селиванов А.А. Оценка эффективности лечения гиперактивности мочевого пузыря и анализ морфологических особенностей детрузора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины 2010;25(1):10-4. [Neimark A.I., Likhachev A.G., Salamanov V.I., Gromov O.V., Selivanov A.A. Evaluation of the effectiveness of treatment of overactive bladder and analysis of morphological features of the detrusor in patients with benign prostatic hyperplasia. Sibirskiy zhurnal klinicheskoy i eksperimental'noy meditsiny = Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine 2010;25(1):10-4. (In Russian)].
9. Brierly RD, Hindley RG, McLarty E, Harding DM, Thomas PJ. A prospective controlled quantitative study of ultrastructural changes in the underactive detrusor. J Urol 2003;169(4):1374-8. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000055781.07630.aa.
10. Van Koeveringe GA, Rademakers KL, Birder LA, Korstanje C, Daneshgari F, Ruggieri MR, et al. Detrusor underactivity: Pathophysiological considerations, models and proposals for future research. ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014;33(5):591-6. https://doi.org/10.1002/nau.22590.
11. Brierly RD, Hindley RG, McLarty E, Harding DM, Thomas PJ. A prospective evaluation of detrusor ultrastructural changes in bladder outlet obstruction. BJU Int 2003;91(4):360-4. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2003.04092.x.
12. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. IV. Bladder outlet obstruction. J Urol 1993;150(5 Pt 2):1681-95. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)35869-x.
13. Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Ефремов Н.С., Тур Е.И., Кравец А.А. Холинолитики в лечении симптомов накопления мочевого пузыря у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эффективная фармакотерапия 2011;43:26-9. [Krivoborodov G.G., Shkolnikov M.E., Efremov N.S., Tur E.I., Kravets A.A. Anticholinergics in the treatment of bladder accumulation symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. Effektivnaya farmakoterapiya = Effective Pharmacotherapy 2011;43:26-9. (In Russian)].
14. Кривобородов Г.Г. Симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин. Урология 2014;(1):48-54. [Krivoborodov G.G. Symptoms of the lower urinary tract in men. Urologiya = Urologiia 2014;(1):48-54. (In Russian)].
15. Paick JS, Um JM, Kwak C, Kim SW, Ku JH. Influence of bladder contractility on short-term outcomes of high-power potassium-titanyl-phosphate photoselective vaporization of the prostate. Urology 2007;69(5):859-63. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.01.042.
16. Филиппова Е.С., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев В.Н. Гиперактивный мочевой пузырь: уродинамические особенности гиперактивности детрузора в зависимости от причины нарушений мочеиспускания. Урология 2021;(3):39-44. [Filippova E.S., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V., Zhuravlev V.N. Overactive bladder: urodynamic features of detrusor overactivity depending on the cause of urination disorders. Urologiya = Urologiia 2021;(3):39-44. (In Russian)].
17. Masumori N, Furuya R, Tanaka Y, Furuya S, Ogura H, Tsukamoto T. The 12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction compared to the urodynamic findings before surgery. BJU Int 2010;105:1429-33. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08978.x.
18. Kim M, Jeong CW, Oh SJ. Effect of preoperative urodynamic detrusor underactivity on transurethral surgery for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2018;199(1):237-44. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.07.079.
19. Abdelhakim MA, Rammah A, Abozamel AH, El-Sheikh MG, Abdelazeem MS, Abdallah SM, Abdelaziz AY. Does detrusor underactivity affect the results of transurethral resection of prostate? Int Urol
20. Zou P, Liu C, Zhang Y, Wei C, Liu X, Xu S, et al. Transurethral surgical treatment for benign prostatic hyperplasia with detrusor underactivity: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2024;13(1):93. https://doi.org/10.1186/s13643-024-02514-3.
21. Biardeau X, Elkoushy MA, Aharony S, Elhilali M, Corcos J. Is multichannel urodynamic assessment necessary before considering a surgical treatment of BPH? Pros and cons. World J Urol 2016;34(4):463-9. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1647-8.