Нарушения микции прогрессируют с возрастом и уже не вызывает сомнения факт полиэтиологичности данной патологии у мужчин [1]. Несмотря на это, именно доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) наиболее часто номинируется как причина нарушенного мочеиспускания [1-3]. Это связано с естественной прямо пропорциональной корреляцией частоты симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) и ДГПЖ с возрастом пациентов (рис. 1) [1,3-6].

Рис.1. Частота встречаемости ДГПЖ, СНМП и острой задержки мочеиспускания в зависимости от возраста мужчин

Благодаря мощному фармакологическому прорыву, мы располагаем широким выбором терапевтических агентов, воздействующих на различные звенья патогенеза СНМП [2,7]. Однако остается категория пациентов с прогрессией синдрома инфравезикальной обструкции на фоне консервативного лечения или впервые попавших в поле зрения урологов с декомпенсацией со стороны нижних мочевых путей и требующих оперативного лечения [8,9].

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) согласно клиническим рекомендациям Российской, Европейской и Американской ассоциаций урологов продолжает оставаться «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ объемом до 80 см3. Несмотря на это, процент неудач этой операции остается достаточно большим, и по данным ряда исследований частота длительной персистенции СНМП после ТУР может составлять более 30% [10-12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен ретроспективный анализ медицинской документации и дана проспективная оценка эффективности ТУР ПЖ в отдаленном периоде, которая была выполнена пациентам с ДГПЖ.

Критерий включения в исследование: пациенты, перенесшие ТУР ПЖ за 1-3 года до начала исследования, показанием операции у которых явилась неэффективность консервативной терапии СНМП при объеме остаточной мочи менее 50 мл.

Критерии исключения: изменения в осадке мочи, свидетельствующие о воспалительном процессе в мочевыводящих путях, инцедентальный рак ПЖ, рак мочевого пузыря, стриктура уретры и выраженная декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой системы.

Выраженность СНМП в позднем послеоперационном периоде оценивалась по результатам анкетирования по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS), ультразвуковому исследованию нижних мочевых путей и урофлоуметрии. В случае наличия признаков инфра-везикальной обструкции пациентам выполняли уретрографию.

Кроме того, с целью оценки реальной картины возможности обследования и лечения пациентов с нейрогенными и ненейрогенными СНМП совместно с урологическим порталом UroWeb.ru проведено анкетирование урологов в свободном доступе. Предложенные вопросы касались возможностей диагностики и лечения СНМП у мужчин и женщин и у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования согласно критериям включения и исключения вошло 52 пациента после ТУР ПЖ, средний возраст которых составил 58,5±6,4 года. Объем ПЖ до операции находился в пределах 42,7±13,5 см3, объем остаточной мочи — 27,1±17,6 мл и пациенты не имели воспалительных изменений в осадке мочи. Мы не смогли ретроспективно оценить показатели IPSS и урофлоуметрии, т.к. эти данные отсутствовали в медицинской документации. У больных исследуемой группы не отмечено каких-либо серьезных послеоперационных осложнений. Уретральный катетер удаляли в среднем на 5,2±1,7 сутки, а послеоперационный койко-день составил 7,8±2,5 суток.

Перед операцией 47 (90,4%) пациентов получали медикаментозное лечение, при этом 45 (86,5%) — в виде монотерапии и только 2 (3,8%) была назначена комбинированная терапия, включавшая альфа-1-адреноблокатор и ингибитор 5-альфаредуктазы. Среди препаратов, рекомендованных в качестве монотерапии, безоговорочными лидерами являлись альфа-1-адреноблокаторы, которые были назначены 38 (73,1%) пациентов, 3 (5,8%) пациентов получали ингибитор 5-альфаредуктазы и 6 (11,5%) -использовали препараты растительного происхождения. Примечательно, что продолжительность использования ингибиторов 5-альфаредуктазы составила 3,6±2,4 месяца.

Уровень ПСА по данным медицинской документации до операции был определен у 41 (78,8%) пациентов и составил в среднем 3,8± 2,1 нг/мл. Объем резецированной ткани, согласно протоколам операций, достигал 30,4±10,9 см3. Морфологически у всех пациентов определялась ДГПЖ, 34 (65,4%) гистологических заключений указывали на наличие воспалительной инфильтрации. Гистологические препараты нами не пересматривались. Простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) оценивали по различным классификациям и результаты были сведены к Модифицированной классификации ВОЗ 1989 год. При этом ПИН низкой степени выявлена у 24 (46,2%), ПИН высокой степени — у 13 (25%) пациентов.

Анкетирование по шкале IPSS показало, что средний балл более чем через год после ТУР составил 14,2±8,5. При этом 15 (28,8%) пациентов предъявляли жалобы на легкую симптоматику со стороны нижних мочевых путей, у 28 (53,8%) регистрировали умеренную, а у 9 (17,3%) пациентов тяжелую симптоматику по IPSS (рис. 2).

Рис. 2. Выраженность СНМП по данным анкетирования по шкале IPSS в отдаленном послеоперационном периоде после ТУР ПЖ

Вместо стандартного вопроса в отношении качества жизни мы попросили наших респондентов дать ответ на следующий вопрос: «Как Вы оцениваете эффект хирургического лечения?». И предложили следующие варианты ответов: «я удовлетворен», «у меня частично сохраняются симптомы болезни», «мне стало хуже после операции». Несмотря на сохраняющуюся симптоматику со стороны нижних мочевых путей более половины, а именно, 29 (55,8%) пациентов, были удовлетворены результатом ТУР ПЖ. Еще 11 (21,2%) больных отметили регресс симптоматики, имевшаей место до операции, регрессировала. Нужно отметить, что 12 (23,1%) пациентов негативно отнеслись к результату выполненной им операции (рис. 3).

Рис. 3. Субъективная оценка эффективности выполненного оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде после ТУР ПЖ

Данные ультразвукового исследования указывают на достоверное снижение объема ПЖ до 19,4± 7,7 см³ относительно исходного объема 42,7±13,5 см³ (р0,05, рис. 4).

Рис. 4. Динамика результатов ультразвукового исследования нижних мочевых путей в до- и послеоперационном периоде. * – имеются статистически достоверные различия (р<0,05).

Урофлоуметрическое обследование пациентов выявило обструктивный тип мочеиспускания у 8 (15,4%) пациентов, при этом у всех по данным уретрографии диагностированы стриктуры бульбозного отдела уретры. Причем только половина больных из этой группы негативно расценивали результаты ТУР, 3 пациента высказались лишь о частичном сохранении симптоматики, а 1 больной был полностью удовлетворен лечением.

Отдельной группе пациентов в отдаленном послеоперационном периоде проводилась медикаментозная терапия по поводу СНМП. При этом 15 (28,8%) продолжают получать альфа-1-адреноблокаторы и 5 (9,6%) пациентам назначена комбинация последних с селективными М1-холинолитиками, а 2 (3,8%) больных получают бета-3-ад-реномиметик. Динамика применения препаратов в лечении СНМП приведена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика медикаментозной терапии СНМП в до- и послеоперационном периоде

Оценивая результаты интернет-опроса, хотелось бы сказать, что респондентами выступили 48 урологов, которые непосредственно занимаются диагностикой и лечением СНМП у различных категорий пациентов. Это наиболее активная часть урологического сообщества, поэтому интерполяция результатов опросов этой выборки на всю совокупность урологов необъективно отразит общее состояние дел. Вероятно, текущее состояние проблемы еще менее радужно.

Результаты опроса этой наиболее активной части урологов, занимающихся проблемами нарушения микции показали, что, к сожалению, инструментальная диагностика дизурии доступна только в 20,3% тех лечебных учреждений, где трудятся наши респонденты, а 37,5% урологам для выполнения комплексного уродинамического исследования приходится направлять пациентов за пределы региона. Поэтому медикаментозная терапия ургентности у мужчин, которую используют 91,7%, принявших участие в опросе урологов, в подавляющем большинстве случаев назначается лишь на основании анамнеза заболевания и анализа различных опросников.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данной группе пациентов выполнена радикальная ТУР по поводу ДГПЖ, что подтверждается не только объемом удаленной ткани по данным медицинской документации, но и ультразвуковым мониторингом после операции и соответствует общепризнанным результатам метанализов, посвященных оценке эффективности ТУР ПЖ. Однако операция не избавила пациентов от СНМП, а умеренная и тяжелая симптоматика нарушения мочеиспускания по результатам опросника IPSS выявлена у 71,1% респондентов. Несколько лучшие показатели демонстрирует субъективная оценка результатов операции, но процент частичной или полной неудовлетворенности результатами все же составляет 44,3%, что потребовало назначения фармакологических препаратов в виде монотерапии или комбинации препаратов у 42,3% пациентов. Аналогичные результаты опубликованы и в других российских исследованиях [11,12]. Мы не склонны считать, что причиной полученных нами неутешительных результатов явилось неправильное обследование пациентов на дооперационном этапе. Напротив, формально был соблюден алгоритм обследования пациентов с ДГПЖ и вынесены регламентированные рекомендациями показания к проведению хирургического лечения. На наш взгляд основным фактором таких результатов явился выбор группы исследования согласно приведенных выше критериев включения и исключения. Обращаясь к метаанализам, посвященным осложнениям ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ, следует отметить, что основное внимание уделено хирургическим проблемам и урофлоурометрическим показателям, тогда как субъективные функциональные результаты оцениваются недостаточно [15-17]. Либо, если речь идет об эффективности метода, анализируется вся когорта пациентов без выделения подгрупп, и поэтому показатели удовлетворенности лечением значительно лучше полученных нами [18].

Хотелось бы обратить внимание на относительно молодой возраст пациентов, у которых отмечена неэффективность консервативной терапии с одной стороны и достаточно небольшой объем ПЖ — с другой. Кроме того, обращает на себя внимание непродолжительность лекарственной терапии и приверженность к одному векторному воздействию на СНМП, а именно на альфа-1-адренорецепторы, что соответствует мировым трендам, т.к. альфа-1-адренорецепторы являются наиболее часто назначаемой группой препаратов [19-21].

Большой проблемой, по нашему мнению, является отсутствие объективной диагностики гиперактивности детрузора и состояния сфинктера, которая могла бы ограничить пул даже первичных пациентов с показаниями к ТУР по поводу ДГПЖ. По нашему мнению, в данном случае имела место переоценка выраженности степени инфравезикальной обструкции, что и послужило показанием к оперативному лечению. Именно здесь на наш взгляд кроется причина того большого процента неудовлетворенности результатами ТУР. Так же настораживает высокий (15,4%) процент стриктур уретры после ТУР ПЖ.

Сохранение СНМП после оперативного лечения требует тщательной диагностики, в том числе определения функционального состояния как детрузора, так и сфинктера мочевого пузыря, что невыполнимо в большем числе лечебных учреждений. Без такого подхода невозможно проведение качественного патогенетического лечения этой группы больных, к необходимости которого в нашем наблюдении склонились 42,3% исследуемых пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существующие на сегодняшний день алгоритмы обследования пациентов с СНМП не совершенны и недостаточны, что может служить причиной завышения показаний к хирургическому лечению пациентов с ДГПЖ.

Молодые пациенты с небольшим объемом остаточной мочи являются достаточно сложной группой в плане выбора метода лечения ДГПЖ. Трансуретральная резекция в данной группе пациентов часто не избавляет от СНМП и им требуется дальнейшая медикаментозная терапия. Вероятность развития стриктур уретры после ТУР ПЖ составляет 15,4%. Проведение функциональной диагностики нижних мочевых путей позволит сузить показания для хирургии ДГПЖ, а в послеоперационном периоде даст возможность выбрать рациональные подходы к лечению. По нашему мнению внедрение комплексного уродинамического исследования, как минимум, на базах областных урологических стационаров позволит наметить пути разрешения данной проблемы. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Eapen RS, Radomski SB. Review of the epidemiology of overactive bladder. Res Rep Urol 2016;8:71-6. doi: 10.2147/RRU. S102441

2. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Харчилава Р.Р. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Урология 2016;(S2):4-19.

3. Speakman M, Kirby R, Doyle S, Ioannou C. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) — focus on the UK. BJU Int 2015;115(4):508-19. doi: 10.1111/bju.12745.

4. Park HJ, Won JE, Sorsaburu S, Rivera PD, Lee SW. Urinary Tract Symptoms (LUTS) Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) and LUTS/BPH with Erectile Dysfunction in Asian Men: A Systematic Review Focusing on Tadalafil. World JMens Health 2013;31(3):193-207. doi: 10.5534/wjmh.2013.31.3.193.

5. McVary. BPH: epidemiology and comorbidities. Am J Manag Care 2006;12(5 Suppl.):S122-8.

6. Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol 1999;162(2):376-82.

7. Доста Н.И., Вальвачев А.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Рецепт 2007;53(3): 112-121.

8. Лукьянов И.В., Баранцев Д.С. Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной аденомэктомии и ТУР простаты. Естественные и технические науки 2012;62(6):205-208.

9. Li Z, Chen P, Wang J, Mao Q, Xiang H, Wang X, et al. The impact of surgical treatments for lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia on male erectile function: A systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(24):e3862. doi: 10.1097/MD.0000000000003862

10. Пранович А.А., Симченко Н.И., Вощула В.И. Сравнительная оценка влияния различных методов трансуретральной резекции на систему гемостаза в послеоперационном периоде. Проблемы здоровья и экологии 2010;24(2):63-66.

11. Ярошенко В.П., Миллер А.М. Ирритативные расстройства мочеиспускания после трансуретральной электрорезекции у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эффективная фармакотерапия 2011;(41):27-28.

12. Локшин К.Л., Тангриберганов М.Р., Гаджиева З.К. Современные возможности медикаментозной терапии при сохранении ир-ритативных симптомов после ТУР ДГПЖ. Эффективная фармакотерапия. 2012;(39):24-27.

13. Jiang H, Zhou Y. Safety and Efficacy of Thulium Laser Prostatectomy Versus Transurethral Resection of Prostate for Treatment of Benign Prostate Hyperplasia: A Meta-Analysis. Low Urin Tract Symptoms 2016;8(3):165-70. doi: 10.1111/luts.12092.

14. Macey MR, Raynor MC. Medical and Surgical Treatment Modalities for Lower Urinary Tract Symptoms in the Male Patient Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Review. Semin Intervent Radiol 2016;33(3):217-23. doi: 10.1055/s-0036-1586142.

15. Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stancik I, Will-inger M, Schatzl G. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47(4):499-504.

16. Lourenco T, Shaw M, Fraser C, MacLennan G, N'Dow J, Pickard R. The clinical effectiveness of transurethral incision of the prostate: a systematic review of randomised controlled trials. World J Urol 2010;28(1):23-32. doi: 10.1007/s00345-009-0496-8.

17. Taylor BL, Jaffe WI. Electrosurgical transurethral resection of the prostate and transurethral incision of the prostate (monopolar techniques). Can J Urol 2015;22 Suppl 1:24-9.

18. Ahyai SA1, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, Speakman MJ, Stief CG. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010;58(3):384-97. doi: 10.1016/j.eururo.2010.06.005.

19. Unnikrishnan R, Almassi N, Fareed K. Benign prostatic hyperplasia: Evaluation and medical management in primary care. Cleve Clin J Med 2017;84(1):53-64. doi: 10.3949/ccjm.84a.16008.

20. Macey MR, Raynor MC. Medical and Surgical Treatment Modalities for Lower Urinary Tract Symptoms in the Male Patient Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Review. Semin Intervent Radiol 2016;33(3):217-23. doi: 10.1055/s-0036-1586142.

21. Lepor H. Alpha-blockers for the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Clin North Am 2016;43(3):311-23. doi: 10.1016/j.ucl.2016.04.009