ВВЕДЕНИЕ

В силу высокой растяжимости и прочности, антибактериальным свойствам, способности прижиться в реципиентской зоне с обеспечением выраженной неоваскуляризации и низкой склонности к рубцеванию слизистая оболочка щеки признана одним из лучших пластических материалов для реконструктивных операций при стриктурах уретры [1]. В последнее время отмечается расширение зоны использования ткани слизистой щеки в урологии. Например, свободный лоскут (графт) слизистой щеки стали применять при корпоропластике при болезни Пейрони и пластике мочеточника при его протяженных и сложных рецидивных стриктурах. С учетом отмеченных свойств именно использование буккального графта, возможно, станет альтернативным и более безопасным методом лечения указанных вариантов стриктур мочеточника взамен существующим, более травматичным, оперативным вмешательствам (заместительной кишечной пластике мочеточника и др.) [2–4].

Первое сообщение об успешном использовании слизистой щеки при пластике мочеточника у животных было опубликовано в 1984 году, у людей – в 1999 году [5-6]. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты первоначального опыта и более чем 20-летнюю историю выполнения буккальной уретеропластики, лишь небольшое количество исследований с малым числом наблюдений посвящено данной проблеме. Об этом свидетельствуют обзорные работы последних лет по данной теме.

Первый обзор мировой литературы по анализу результатов пластики мочеточника с использованием слизистой щеки был проведен в 2017 году G. Del Pozo Jiménez и соавт., в котором сообщалось о 12 исследованиях в данном направлении [7]. Следующая обзорная работа, выполненная в том же 2017 году B. Waldorf и соавт., была посвящена более узкому аспекту этой проблемы – использованию роботической техники при буккальной уретеропластике [8]. В 2018 году была опубликована наиболее полновесная обзорная статья в этой области, выполненная М.И. Катибовым и соавт., которая включала все изданные на тот период времени исследования по буккальной уретеропластике с использованием всех вариантов хирургического доступа: всего 16 оригинальных исследований, из которых 12 с применением открытой методики, 3 – роботической и 1 – лапароскопической [9]. Вышедшие после данной публикации обзорные работы полностью не отражают состояние вопроса по настоящее время и, во многом, дублируют данные предыдущих обзоров. Так, в проведенном в 2018 году исследовании Z. Lee и соавт. содержатся данные лишь по 7 оригинальным работам [10]. В последней из этой серии работе Б.Г. Гулиева и соавт., которая была выполнена в 2019 году, проведен анализ только тех исследований, в которых буккальная уретеропластика была проведена при стриктурах проксимального отдела мочеточника [11].

Таким образом, с учетом того, что за последние 2 года были опубликованы данные новых исследований с применением различных техник буккальной уретеропластики, а последние упомянутые обзорные работы не содержат сведения о них, актуальным представляется проведение собственного обзора литературы с включением всех существующих по настоящий период времени данных исследований в этой области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор проведен на основе данных об использовании лоскута слизистой оболочки щеки при реконструктивно-пластических операциях по поводу стриктуры мочеточника, опубликованных в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/) и на сайтах профессиональных урологических ассоциаций. Поиск в базах данных проведен по следующим ключевым словам: «ureteral stricture», «ureteroplasty», «buccal graft». На первом этапе было найдено 107 источников в период с 1984 по 2020 годы, которые имели отношение к теме обзора. Из них были исключены тезисы конференций, короткие сообщения, патенты об изобретении и дублирующие публикации. После чего, исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в обзоре было отобрано 35 статей в научных международных рецензируемых журналах. Научные статьи, опубликованные в разных журналах, но посвященные анализу одного и того же исследования с идентичными данными, были учтены и рассмотрены как одно оригинальное исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенной работы идентифицировано 21 исследование с оригинальным опытом выполнения пластики мочеточника с применением слизистой щеки по поводу его стриктуры или облитерации: 13 исследований с использованием открытой техники, 6 – роботической и 2 – лапароскопической. В общей сложности буккальная уретеропластика с использованием всех трех доступов была выполнена 96 раз у 94 пациентов (у двух пациентов данное оперативное вмешательство выполнено два раза, т.е. операция проведена с каждой стороны). Информация о возрасте была приведена у 92 из 94 пациентов, вошедших в указанную серию исследований. При этом размах показателей возраста составил 15–77 лет (медиана – 52 года). Пол пациентов был указан в 72 наблюдениях, среди которых мужчины составили 52,8% (38/72), женщины – 47,2% (34/72). Сведения о протяженности стриктуры мочеточника содержатся в 19 из 21 исследования, по данным которых длина стриктуры мочеточника по всем этим работам составила в среднем 4,9 см при диапазоне значений от 1,5 до 15,0 см. Данные о локализации стриктуры мочеточника, при которой выполнена буккальная уретеропластика, были указаны для 94 из 96 операций. При этом в большинстве наблюдений – в 66% (62/94) – патологический процесс был расположен в проксимальной трети мочеточника, в том числе в 11 случаях имелось поражение лоханочно-мочеточникового сегмента, в 22,3% (21/94) – в средней трети, в 7,4% (7/94) – в дистальной трети, в 3,2% (3/94) – в средней и дистальной трети мочеточника, у одной пациентки имело место поражение всех отделов мочеточника: проксимальной, средней и дистальной трети (панстриктура). Сторона поражения была отмечена в 50 наблюдениях, из которых 46% (23/50) составила правая сторона и 54% (27/50) – левая. Этиологический фактор развития стриктуры мочеточника был указан для 77 наблюдений. Однако провести точную детализацию причин возникновения стриктуры мочеточника не удалось, так как в ряде наблюдений причина была указана общим термином, например, как ятрогенная, без соответствующей расшифровки. В целом, среди наиболее частых этиологических категорий были отмечены такие факторы, как уретероскопия с проведением контактных методов дробления камней, уретеро-литоэкстракция, длительное нахождение камней в просвете мочеточника, открытая/ лапароскопическая пиелопластика, туберкулезное поражение, операции на кишечнике и женских внутренних половых органах, лучевая терапия и др.

Сроки послеоперационного наблюдения для всех вариантов буккальной уретеропластики варьировали от 1 до 85 месяцев при среднем периоде 24 месяца. При данных сроках наблюдения показатели успеха лечения в виде восстановления нормальной проходимости мочеточника по всем исследованиям колебались от 71,4% до 100%, а средний показатель эффективности составил 92,7% (89/96).

В 13 исследованиях с использованием открытого доступа буккальная уретеропластика суммарно выполнена 55 раз у 53 пациентов (табл. 1). Открытая техника операции была применена при длине стриктуры мочеточника 2,5–15,0 см (медиана – 5,8 см). При этом фиксация лоскута слизистой щеки по onlay-технике выполнена в 74,5% (41/55) случаев, а его тубуляризация проведена в 25,5% (14/55) случаев. При этом в ряде работ были использованы различные ткани для покрытия лоскута слизистой щеки: чаще – сальник [6, 12, 13, 15, 18, 19], реже – паранефральный жир [22]. Ранние осложнения после открытых операций отмечены в 9,1% (5/55) случаев, поздние – в 5,5% (3/55). Отдельного уточнения требуют те случаи, когда после данной техники имела место полная потеря функции почки на стороне выполнения пластики мочеточника. В каждом из двух таких наблюдений перед проведением оперативного вмешательства было констатировано выраженное снижение функции соответствующей почки, и после операции произошло дальнейшее её ухудшение, несмотря на достижение удовлетворительной проходимости мочеточника за счет использования слизистой щеки при уретеропластике [12, 19]. Сроки послеоперационного наблюдения при открытой технике буккальной уретеропластики варьировали в диапазоне 3–85 мес. (медиана – 28 мес.). Эффективность лечения в виде обеспечения удовлетворительной проходимости мочеточника составила 94,5% (52/55). Время наступления рецидива стриктуры мочеточника колебалось от 6 до 39 мес.

Таблица 1. Результаты открытой буккальной уретеропластики
Table 1. Results of open buccal ureteroplasty

В 6 исследованиях буккальная уретеропластика с использованием роботического доступа была выполнена суммарно у 39 пациентов (табл. 2). Роботическая техника операции была применена при длине стриктуры мочеточника в диапазоне 1,5–8,0 см (медиана – 3,8 см). При этом фиксация лоскута слизистой щеки по onlay-технике выполнена в 74,5% (41/55) случаев, а его тубуляризация проведена в 25,5% (14/55) случаев. Меньшая (по сравнению с открытой техникой) длина стриктуры мочеточника, при которых была использована роботическая техника, объясняется сложностью стриктур у пациентов из этой серии работ, а не техническими ограничениями роботической методики по выполнению буккальной уретеропластики при более протяженных дефектах мочеточника. При применении роботического подхода во всех наблюдениях была использована только методика «onlay» фиксации буккального графта. В случаях укутывания буккального графта, в основном, использован сальник и лишь в единичных наблюдениях – паранефральный жир. Сроки послеоперационного наблюдения при роботической технике буккальной уретеропластики колебались в промежутке 3,5– 44 мес. (медиана – 20 мес.). Эффективность оперативного лечения при данном доступе составила 89,7% (35/39). Рестеноз мочеточника наблюдали в сроки от 6 недель до 12 мес. после уретеропластики у 4-х больных. Частота ранних осложнений после роботической методики отмечены в 12,8% (5/39) наблюдений, поздних – в 2,6% (1/39).

Таблица 2. Результаты роботической буккальной уретеропластики
Table 2. Results of robotic buccal ureteroplasty

Согласно представленным данным роботический подход позволяет достичь сравнимых с открытой техникой результатов по критериям эффективности и безопасности лечения. Это обстоятельство с учетом тенденций последних лет по нарастанию доли роботических операций позволяет предположить о возможной приоритетности в будущем именно роботического доступа при пластике мочеточника с использованием слизистой щеки. Детальное описание техники выполнения роботической буккальной уретеропластики представлено в работе A.P. Ganpule и соавт. [33].

Лапароскопическая методика при выполнении буккальной уретеропластики до настоящего времени была использована только у двух пациентов (табл. 3). В обоих наблюдениях операция была выполнена у мужчин при стриктуре проксимальной трети левого мочеточника, возникшей после контактных методов дробления камней мочеточника. Стриктура мочеточника у пациента в одном из этих исследований равнялась 3 см [34], а данные о протяженности дефекта мочеточника у второго пациента не были указаны [35]. Наблюдения после данной техники представлены небольшими сроками – всего лишь 1 и 9 месяцев. Хотя за этот короткий период каких-либо осложнений или рецидива стриктуры мочеточника после оперативного лечения не отмечено, безусловно, с учетом единичных наблюдений и короткого срока наблюдений полноценный анализ результатов лапароскопической техники буккальной уретеропластики возможен только после получения дальнейших результатов в этой области.

Таблица 3. Результаты лапароскопической буккальной уретеропластики
Table 3. Results of laparoscopic buccal ureteroplasty

Таким образом, результаты обзора литературы показали, что, вне зависимости от техники пересадки буккального графта («onlay» или тубуляризированный графт), использования приема по окутыванию графта сальником или без него, выбранного операционного доступа (открытый, роботический или лапароскопический), получены достаточно хорошие результаты по восстановлению проходимости мочеточника и относительные низкие показатели послеоперационных осложнений [9]. Однако необходимо учитывать, что часто в зоне оперативного вмешательства наблюдается умеренное расширение мочеточника, обусловленное, вероятно, отсутствием мышечной стенки в структуре трансплантата из слизистой щеки [9].

ВЫВОДЫ

Пластика мочеточника с использованием лоскута слизистой щеки обеспечивает высокую частоту восстановления адекватной проходимости мочеточника при его протяженных и сложных рецидивных стриктурах. При применении этой методики риск ранних и поздних послеоперационных осложнений является достаточно низким. Показатели эффективности лечения с помощью данного подхода существенно не зависят от выбора операционного доступа: открытого, лапароскопического или роботического. С учетом полученных результатов, буккальную уретеропластику можно рассматривать как перспективный вариант лечения указанной категории пациентов. Однако необходимо понимать, что малое число исследований в этой сфере и относительно короткие сроки послеоперационного наблюдения в них являются существенными лимитирующими факторами для окончательного заключения и рекомендаций к применению в широкой клинической практике данной методики. Поэтому продолжение дальнейших исследований по изучению данного вопроса остается актуальной научной задачей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bryk DJ, Yamaguchi Y, Zhao LC. Tissue transfer techniques in reconstructive urology. Korean J Urol 2015;56(7):478-86. doi: 10.4111/kju.2015.56.7.478.
2. Armatys SA, Mellon MJ, Beck SD, Koch MO, Foster RS, Bihrle R. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. J Urol 2009;181(1):177-181. doi: 10.1016/j.juro.2008.09.019.
3. Gild P, Kluth LA, Vetterlein MW, Engel O, Chun FKH, Fisch M. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol 2018;5(2):101-6. doi: 10.1016/j.ajur.2018.02.003.
4. Kapogiannis F, Spartalis E, Fasoulakis K, Tsourouflis G, Dimitroulis D, Nikiteas NI. Laparoscopic and Robotic Management of Ureteral Stricture in Adults. In Vivo 2020;34(3):965-72. doi: 10.21873/invivo.11864.
5. Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res 1984;12(2):115-9.
6. Naude JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int. 1999;83(7):751-4.
7. Del Pozo Jiménez G, Castillón-Vela I, Carballido Rodríguez J. Buccal mucosa graft for the treatment of long ureteral stenosis: Bibliographic review. Arch Esp Urol 2017;70(4):445-53.
8. Waldorf B, Lee Z, Kidd L, Kaplan J, Harris A, Metro M, et al. Robotic Buccal Ureteroplasty: a Review of the Current Literature. Curr Urol Rep 2017;18(5):e40. doi: 10.1007/s11934-017-0683-x.
9. Катибов М.И., Поляков Н.В., Кешишев Н.Г., Аполихин О.И., Каприн А.Д. Использование буккального графта при стриктурах мочеточника. Урология 2018;(1):138-142. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.138-142. [Katibov M.I., Polyakov N.V., Keshishev N.G., Apolikhin O.I., Kaprin A.D. Use of buccal graft for the management of ureteral strictures. Urologiia = Urology 2018;(1):138-142. doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.138-142. (In Russian)].
10. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep 2018;19(4):e23. doi: 10.1007/s11934-018-0772-5.
11. Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Авазханов Ж.П. Буккальная пластика протяженных сужений проксимального отдела мочеточника. (Обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2019;(4):86-91. doi: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-86-91. [Guliev B.G., Komyakov B.K., Avazkhanov Zh.P. Buccal grafting of extended strictures of proximal ureter (Review). Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2019;(4):86-91. doi: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-86-91. (In Russian)].
12. Shah SA, Ranka P, Visnagara M, Dodia S, Jain R. Use of buccal mucosa as onlay graft technique for benign ureteric strictures. Indian J Urol 2003;20(1):28-32.
13. Kroepfl D, Loewen H, Klevecka V, Musch M. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int 2010;105(10):1452-5. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.08994.x.
14. Badawy AA, Abolyosr A, Saleem MD, Abuzeid AM. Buccal mucosa graft for ureteral stricture substitution: initial experience. Urology 2010;76(4):971-5. doi: 10.1016/j.urology.2010.03.095.
15. Agrawal V, Dassi V, Andankar MG. Buccal mucosal graft onlay repair for a ureteric ischemic injury following a pyeloplasty. Indian J Urol 2010;26(1):120-2. doi: 10.4103/0970-1591.60458.
16. Sadhu S, Pandit K, Roy MK, Bajoria SK. Buccal mucosa ureteroplasty for the treatment of complex ureteric injury. Indian J Surg 2011;73(1):71-2. doi: 10.1007/s12262-010-0199-9.
17. Pandey A, Dican R, Beier J, Keller H. Buccal Mucosal Graft in Reconstructive Urology: Uses Beyond Urethral Stricture. Urology 2014;78(Suppl. 3A):S350.
18. Pandey A, Dican R, Beier J, Keller H. Buccal mucosal graft in reconstructive urology: uses beyond urethral stricture. Int J Urol 2014;21(7):732-4. doi: 10.1111/iju.12403.
19. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Шибаев А.Н., Лукьянчиков А.Г., Виноградов А.В. Заместительная пластика протяженных стриктур мочеточника аутотрансплантатом буккальной слизистой. Урология 2014;(2):16-19. [Trapeznikova M.F., Bazaev V.V., Shibaev A.N., Luk'ianchikov A.G., Vinogradov A.V. Replacement plastic reconstruction of extended ureteral stricture using buccal mucosa autograft. Urologiia = Urology 2014;(2):16-19. (In Russian)].
20. Tsaturyan A, Akopyan K, Levonyan A, Tsaturyan A. Long ureteric stricture replacement by buccal mucosa graft: an Armenian experience case series report. Cent European J Urol 2016;69(2):217-20. doi: 10.5173/ceju.2016.757.
21. Sabale VP, Thakur N, Kankalia SK, Satav VP. A case report on buccal mucosa graft for upper ureteral stricture repair. Urol Ann 2016;8(4):474-7. doi: 10.4103/0974-7796.192092.
22. Fahmy O, Schubert T, Khairul-Asri MG, Stenzl A, Gakis G. Total proximal ureter substitution using buccal mucosa. Int J Urol 2017;24(4):320-3. doi: 10.1111/iju.13307.
23. Волков А.А., Зубань О.Н., Будник Н.В., Саенко Г.И. Использование комбинированного буккально-лабиального лоскута в хирургическом лечении протяженных стриктур и облитераций верхней трети мочеточника и лоханочномочеточникового сегмента. Хирург 2019;(10):58-67. doi: 10.33920/med-15-1910-05. [Volkov A.A., Zuban O.N., Budnik N.V., Sayenko G.I. Use of a combined buccal and lingual flap in the surgical treatment of extended strictures and obliterations in the upper third of the ureter and the ureteropelvic segment. Hirurg = Surgeon 2019;(10):58-67. doi: 10.33920/med-15-1910-05. (In Russian)].
24. Волков А.А., Зубань О.Н., Будник Н.В., Саенко Г.И. Использование комбинированного буккально-лабиального лоскута в хирургическом лечении протяженных стриктур и облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Хирург 2019;(12):77-85. doi: 10.33920/med-15-1912-07. [Volkov A.A., Zuban O.N., Budnik N.V., Sayenko G.I. Use of a combined buccal and lingual flap in the surgical treatment of extended strictures and obliterations in the upper third of the ureter and the ureteropelvic segment. Hirurg = Surgeon 2019;(12):77-85. doi: 10.33920/med-15-1912-07. (In Russian)].
25. Волков А.А., Зубань О.Н., Будник Н.В., Саенко Г.И. Реконструкция мочеточника из слизистой ротовой полости при его туберкулезном и ином поражении. Туберкулез и социально-значимые заболевания 2019;(3):30-35. [Volkov A.A., Zuban O.N., Budnik N.V., Sayenko G.I. Reconstruction of the ureter of the oral mucosa with its tuberculosis and other lesions. Tuberkulez i sotsialno-znachimyie zabolevaniya = Tuberculosis and socially significant diseases 2019;(3):30-5. (In Russian)].
26. Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief CG, Schlenker B, Strittmatter F. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol 2020;61(3):316-22. doi: 10.4111/icu.2020.61.3.316.
27. Zhao LC, Yamaguchi Y, Bryk DJ, Adelstein SA, Stifelman MD. Robot-Assisted Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa. Urology 2015;86(3):634-8. doi: 10.1016/j.urology.2015.06.006.
28. Marien T, Bjurlin MA, Wynia B, Bilbily M, Rao G, Zhao LC, et al. Outcomes of robotic-assisted laparoscopic upper urinary tract reconstruction: 250 consecutive patients. BJU Int 2015;116(4):604- 11. doi: 10.1111/bju.13086.
29. Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol 2017;198(6):1430-5. doi: 10.1016/j.juro.2017.06.097.
30. Arora S, Campbell L, Tourojman M, Pucheril D, Jones LR, Rogers C. Robotic Buccal Mucosal Graft Ureteroplasty for Complex Ureteral Stricture. Urology. 2017;110:257-8. doi: 10.1016/j.urology.2017.06.037.
31. Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, Ferretti MJ, Koo HP, Metro MJ, et al. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol 2018;73(3):419-26. doi: 10.1016/j.eururo.2017.11.015.
32. Billah MS, Stifelman M, Munver R, Tsui J, Lovallo G, Ahmed M. Single port robotic assisted reconstructive urologic surgery-with the da Vinci SP surgical system. Transl Androl Urol 2020;9(2):870-8. doi:10.21037/tau.2020.01.06.
33. Ganpule AP, Singh AG, Islam MR, Sonawane P, Sabnis RB, Desai MR. Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty (inlay and onlay) for upper ureteric stricture: Point of technique. J Minim Access Surg 2018;14(4):357-61. doi: 10.4103/jmas.JMAS_188_17.
34. Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, Hou T. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol 2016;48(8):1275-9. doi: 10.1007/s11255-016-1289-9.
35. Menegola C, Tavares PM, Batezini NS, Gorgen ARH, Rosito TE. Laparoscopic ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal ureteral stenosis: A step by step video. Int Braz J Urol 2020;46(6):141-2. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0830.