ВВЕДЕНИЕ

Стриктура уретры относится к числу достаточно часто встречающихся урологических заболеваний среди мужчин. Ее распространенность в мужской популяции составляет примерно 229–627 на 100 000 человек [1]. По расположению стриктуры уретры подразделяют на передние и задние. Стриктуры передней уретры занимают большую долю в структуре данного заболевания: от 46,2% до 92,2% по данным различных исследователей [2, 3].

Среди стриктур передней уретры в зависимости от локализации могут быть выделены следующие разновидности: стриктуры меатуса и ладьевидной ямки, пенильной и бульбозной частей уретры, а также пан-уретральные стриктуры. Аугментационная (увеличительная) уретропластика, которая является распространенным методом лечения стриктур пенильного и бульбозного отделов уретры, требует высокого уровня хирургических навыков и обеспечивает лучший прогноз и меньшую частоту рецидивов стриктур [4–8]. При этом для увеличения просвета пораженного отдела уретры может быть использован как лоскут (участок ткани с сохранением собственного кровоснабжения через питающую ножку), так и графт (участок ткани без сохранения собственного кровоснабжения). Наиболее часто используемыми и рекомендованными для этой цели вариантами донорских тканей являются лоскут кожи полового члена и графт слизистой оболочки полости рта [5, 6]. Однако вопрос преимуществ одного метода над другим и приоритетности выбора в пользу того или иного подхода при выполнении аугментационной уретропластики остается до настоящего времени нерешенным.

Таким образом, с учетом вышеуказанных обстоятельств и с целью сравнения двух этих методик аугментационной уретропластики по эффективности лечения, выполнен настоящий обзор литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор проведен на основе данных, опубликованных в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Embase (https://www.embase.com/landing), Cochrane Library (https://www.cochranelibrary.com/), Научной электронной библиотеки eLibrary.ru (https://elibrary.ru/). Поиск в базах данных проведен по следующим ключевым словам на английском языке и их аналогам на русском языке: «urethral stricture» («стриктура уретры»), «anterior urethra» («передняя уретра»), «penile urethra» («пенильный отдел уретры»), «bulbous urethra» («бульбозный отдел уретры»), «urethroplasty» («уретропластика»), «augmentation urethroplasty» («аугментационная уретропластика»), «penile skin flap» («перильный кожный лоскут»), «oral mucosa graft» («трансплантат слизистой оболочки полости рта»). Ограничений по годам публикации не было.

Критериями включения служили: 1) применение у пациентов со стриктурой передней уретры одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием лоскута кожи полового члена и графта слизистой оболочки полости рта в рамках одного исследования; 2) оригинальный характер научного исследования; 3) публикация работы в рецензируемом научном журнале; 4) локализация стриктуры в пенильном и/или бульбозном отделе уретры.

Критериями исключения были: 1) обзорные работы; 2) отчеты о клинических случаях; 3) редакционные комментарии, ответы и письма; 4) дублирующие публикации; 5) стриктуры области меатуса и ладьевидной ямки; 6) стриктуры задней уретры; 7) операции по поводу гипоспадии; 8) многоэтапная уретропластика; 9) детский возраст пациентов (младше 18 лет); 10) комбинированное использование у одного пациента пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта; 11) отсутствие сравнительного анализа между техниками с применением пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта.

Сбор данных произведен по следующим пунктам: 1) дизайн исследования; 2) количество пациентов со стриктурой передней уретры, у которых применяли указанные техники аугментационной уретропластики; 3) локализация стриктуры уретры; 4) длина стриктуры уретры; 5) продолжительность послеоперационного наблюдения; 6) успех лечения при каждом варианте оперативного вмешательства.

Поиск в указанных базах данных выявил 445 статей. Первоначальная проверка заголовка и аннотации привела к исключению из них по различным критериям 375 исследований. После этого из оставшихся 70 работ с учетом критериев включения и исключения в окончательный обзор было отобрано 17 статей, посвященных сравнению методик одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм выбора статей для обзора литературы
Fig. 1. Selection algorithm for literature review

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было идентифицировано 17 оригинальных исследований (в том числе 1 российское исследование), в которых проводили сравнительный анализ между методиками одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта при стриктурах пенильной и/или бульбозной уретры. Из данной серии 7 (41,2%) работ представляли собой рандомизированное контролируемое исследование, а остальные 10 (58,8%) работ – ретроспективное когортное исследование (табл. 1).

Таблица 1. Включенные в обзор исследования
Table 1. Studies included in the review

Примечания: ПУ – пенильная уретра, БУ – бульбозная уретра, ПКЛ – пенильный кожный лоскут, ГСР – графт слизистой рта, НС – не сообщили, РСИ – ретроспективное когортное исследование, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
Notes: PU – penile urethra, BU – bulbous urethra, PSF – penile skin flap, OMG – oral mucosa graft, NR – not reported, RCS – retrospective cohort study, RCT – randomized controlled trial

Суммарное количество пациентов, у которых был использован лоскут или графт, по всем исследованиям составило 1426 человек. Из них пенильный кожный лоскут был применен у 638 (44,7%) пациентов, графт слизистой рта – у 788 (55,3%) пациентов. Вошедшие в обзор исследования включали от 10 до 199 пациентов с использованием пенильного кожного лоскута (в среднем – 38 пациентов) и от 17 до 247 пациентов с использованием графта слизистой рта (в среднем – 46 пациентов). Необходимо добавить, что в ряде исследований имело место применение еще другие виды уретропластики, но пациенты с остальными вариантами не были включены в таблицу.

Данные о локализации стриктуры уретры были представлены в 11 исследованиях. При этом в 4 исследованиях были представлены только пациенты со стриктурой пенильной уретры. При обобщении сведений по остальным 7 исследованиям установлено, что средняя частота встречаемости каждого рассматриваемого варианта локализации стриктуры уретры имела примерно одинаковые показатели: стриктура пенильной уретры – 34,9%, стриктура бульбозной уретры – 31,8%, стриктура пенильной и бульбозной уретры – 33,2%,

Сведения о протяженности стриктуры уретры были отмечены во всех работах. Однако только по 11 исследованиям были доступны данные о длине стриктуры по каждой технике аугментационной уретропластики, а остальные 6 работ содержали информацию о протяженности стриктуры уретры только по общей выборке пациентов. На основе данных работ с раздельным представлением сведений по каждой методике операции было выявлено, что средняя длина стриктуры уретры была чуть больше при использовании пенильного кожного лоскута (6,3 см), чем при использовании графта слизистой рта (5,4 см). При наличии в одной работе данных о длине стриктуры уретры по пред- и интраоперационным измерениям в свой анализ мы включали интраоперационные показатели как более точные.

Сроки послеоперационного наблюдения были указаны в 16 исследованиях. При этом среднее время наблюдения после операции имело диапазон значений от 13,1 до 63,8 месяцев. Среди данных работ только в 8 исследованиях были отмечены сроки послеоперационного наблюдения по каждому виду оперативного вмешательства. Сравниваемые методики аугментационной уретропластики не имели существенных различий по среднему времени послеоперационного наблюдения: пенильный кожный лоскут – 32,9 месяца, графт слизистой оболочки рта – 31,3 месяца.

Успех лечения при применении пенильного кожного лоскута составил в среднем 77,8% (диапазон значений: 8,3–90,9%), графта слизистой оболочки рта – 83,7% (диапазон значений: 61,0–96,8%).

Таким образом, получены практически сопоставимые показатели эффективности лечения при использовании указанных вариантов аугментационной уретропластки по поводу стриктур передней уретры. Наши выводы соответствуют данным последних обзорных работ по этой теме. Так, в систематических обзорах и мета-анализах, проведенных в 2021 году Y. Ma и соавт. [26] с включением 8 исследований и в 2023 году L. Song и соавт. [27] с включением 12 исследований, было сделано заключение, что пенильный кожный лоскут и графт слизистой оболочки рта обеспечивают одинаковый уровень успеха лечения. Тем не менее, следует указать, что в работе L. Song и соавт. при отдельном анализе с градацией включенных в обзор исследований по объему выборки пациентов (>70 против <70 пациентов) и срокам послеоперационного наблюдения (>24 месяцев против <24 месяцев) достоверно лучшие результаты при большем объеме выборки и более длительном периоде наблюдения были характерны для графта слизистой оболочки рта. Эти данные указывают на возможное определенное преимущество у графта слизистой оболочки перед пенильным кожным лоскутом, однако окончательные выводы могут быть сделаны после дальнейших исследований в данном направлении.

Необходимо добавить, что в рассмотренных исследованиях не изучали важный аспект – вопрос выбора лоскута или графта, т.е. на основе каких критериев следует отдать предпочтение той или иной методике аугментационной уретропластики. Ключевым признаком для решения вопроса в пользу выбора лоскута или графта следует признать степень спонгиофиброза. Считается, что наличие спонгиофиброза и плохая васкуляризация этого сегмента уретры существенно снижают приживление графта к данной зоне и, следовательно, повышают риск неудачи уретропластики с использованием графта [28]. В подтверждение данного тезиса, E.S. Wisenbaugh и J.Gelman на основе состояния спонгиозного тела предложили алгоритм выбора варианта лечения при стриктурах пенильной и бульбозной уретры [29] (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм выбора лечения при стриктурах пенильной и бульбозной уретры [29]
Fig. 2. Treatment algorithm for strictures of the penile urethra and bulbous urethra [29]

В этой связи возникает другая проблема – с помощью какого метода наиболее точно можно определить состояние спонгиозного тела, чтобы принять оптимальное решение по выбору тактики оперативного лечения. Недавно проведенный обзор литературы показал, что магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит по информативности другие методы диагностики и позволяет получить адекватные сведения о степени спонгиофиброза у пациентов со стриктурой передней уретры [30]. Нами разработана новая методика статической МРТ при стриктурах уретры, которая позволяет с высокой точностью определить протяженность стриктуры уретры и степень выраженности спонгиофиброза [31]. В своем исследовании нами были получены результаты, свидетельствующие о том, что использование этой методики МРТ позволяет обеспечить сопоставимую с интраоперационными данными информацию о протяженности стриктуры, локализации и степени выраженности спонгиофиброза [32]. Это означает, что МРТ можно рассматривать как инструмент, который на предоперационном этапе дает возможность точной оценки состояния уретры и спонгиозного тела, тем самым способствуя выбору оптимального объема оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пенильный кожный лоскут и графт слизистой оболочки рта при их использовании в качестве донорского материала для аугментационной уретропластики по поводу стриктур передней уретры позволяют добиться схожего показателя эффективности лечения. Однако, судя по последним данным, при оценке результатов уретропластики в когортах пациентов с долгосрочным послеоперационным наблюдением и относительно большим размером выборки проявляется преимущество графта слизистой оболочки рта относительно пенильного кожного лоскута. Малоизученным аспектом остается вопрос выбора критериев, на основе которых будет приниматься решение относительно оптимального варианта уретропластики – с использованием лоскута или графта.

Перспективным в этом направлении подходом представляется использование МРТ, которая позволяет с высокой точностью оценить состояние спонгиозного тела, что является основой для определения приоритета среди методик аугментационной уретропластики.

С учетом отмеченных проблемных сторон, в будущем необходимы дополнительные исследования по изучению всех аспектов использования этих двух донорских материалов при аугментационной уретропластике, чтобы определить место и роль каждого вида оперативного вмешательства и оптимизировать подходы к лечению пациентов данной категории.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alwaal A, Blaschko SD, McAninch JW, Breyer BN. Epidemiology of urethral strictures. Transl Androl Urol 2014;3(2):209-13. https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-4683.2014.04.07.
   
2. Palminteri E, Berdondini E, Verze P, De Nunzio C, Vitarelli A, Carmignani L. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology 2013;81(1):191-6. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.08.062.
   
3. Xu YM, Song LJ, Wang KJ, Lin J, Sun G, Yue ZJ, et al. Changing trends in the causes and management of male urethral stricture disease in China: an observational descriptive study from 13 centres. BJU Int 2015;116(6):938-44. https://doi.org/10.1111/bju.12945.
   
4. Chapple C, Andrich D, Atala A, Barbagli G, Cavalcanti A, Kulkarni S, et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The management of anterior urethral stricture disease using substitution urethroplasty. Urology 2014;83(3 Suppl):S31-47. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.09.012.
   
5. Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline. J Urol 2017;197(1):182-90. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.07.087.
   
6. Lumen N, Campos-Juanatey F, Greenwell T, Martins FE, Osman NI, Riechardt S, et al. European Association of Urology Guidelines on Urethral Stricture Disease (Part 1): Management of Male Urethral Stricture Disease. Eur Urol 2021;80(2):190-200. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.05.022.
   
7. Hou C, Gu Y, Yuan W, Wang Z, Lin J, Fu Q, Song L. Diagnosis and treatment of anterior urethral strictures in China: an internet-based survey. BMC Urol 2021;21(1):185. https://doi.org/10.1186/s12894-021-00950-0.
   
8. Катибов М.И., Алибеков М.М., Магомедов З.М., Абдулхалимов А.М., Айдамиров В.Г. Одноэтапная буккальная двухлоскутная уретропластика по технике Kulkarni при протяжённых стриктурах передней уретры. Вестник урологии 2020;8(4):44-52. [Katibov M.I., Alibekov M.M., Magomedov Z.M., Abdulkhalimov A.M., Aidamirov V.G. One-stage buccal two-flap urethroplasty using the Kulkarni technique for extended anterior urethral strictures. Vestnik urologii = Urology Herald 2020;8(4):44-52. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-44-52.
   
9. Lewis JB, Wolgast KA, Ward JA, Morey AF. Outpatient anterior urethroplasty: outcome analysis and patient selection criteria. J Urol 2002;168(3):1024-6. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)64566-1.
   
10. Hosseini J, Soltanzadeh K. A comparative study of long-term results of Buccal Mucosal Graft and Penile Skin Flap techniques in the management of diffuse anterior urethral strictures: first report in Iran. Urol J 2004;1(2):94-8.
    
11. Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, Srivastava A, Mandhani A, Kumar A, Ansari MS. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol 2007;178(6):2466-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.08.010.
    
12. Barbagli G, Romano G, De Angelis M, Lazzeri M. Comparative retrospective outcome analysis of 62 patients who underwent one-stage repair of penile urethral strictures in a single referral center experience. Eur Urol Suppl 2009;8(4):157. https://doi.org/10.1016/S1569-9056(09)60152-4.
    
13. Новиков А.И., Синельников Л.М. Опыт одноэтапной заместительной уретропластики при протяженных стриктурах передней уретры. Андрология и генитальная хирургия 2010;11(1):29-34. [Novikov A.I., Sinelnikov L.M. Our experience of the one-stage substitution urethroplasty for long anterior urethral strictures. Andrologija i genital'naja hirurgija = Andrology and genital surgery 2010;11(1):29-34. (In Russian)].
    
14. Soliman MG, Abo Farha M, El Abd AS, Abdel Hameed H, El Gamal S. Dorsal onlay urethroplasty using buccal mucosa graft versus penile skin flap for management of long anterior urethral strictures: a prospective randomized study. Scand J Urol 2014;48(5):466-73. https://doi.org/10.3109/21681805.2014.888474.
    
15. Nazir SS, Shah SMT, Khan M, Wazir BS, Geelani SA, Saleem B, Wani MY. Outcomeof Circumferential Penile Skin versus Dorsal on Lay Buccal Mucosal Urethroplasty for Long Anterior Urethral Strictures: A Prospective Single Centre Experience with Five Years Follow-up. RRJoS 2016;5(1):18-23. https://doi.org/10.37591/rrjos.v5i1.1442.
    
16. Fu Q, Zhang Y, Zhang J, Xie H, Sa YL, Jin S. Substitution urethroplasty for anterior urethral stricture repair: comparison between lingual mucosa graft and pedicled skin flap. Scand J Urol 2017;51(6):479-83. https://doi.org/10.1080/21681805.2017.1353541.
    
17. Tawakol A, Abdel-Rassoul M, El-Ghoneimy M, El-Gammal M. Outcome of dorsal onlay buccal mucosal graft versus ventral onlay local penile skin flap in complex anterior urethral strictures; a prospective randomized study. J Urol 2017;197(4):e1185. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.02.2753.
    
18. Akyüz M, Tokuç E, Özsoy E, Koca O, Kanberoğlu H, Öztürk M, Topaktaş R. Characteristics of the urethroplasty and our approach-Experience in patients with urethral stricture. Turk J Urol 2018;45(4):307-11. https://doi.org/10.5152/tud.2018.68700.
    
19. Alsagheer GA, Fathi A, Abdel-Kader MS, Hasan AM, Mohamed O, Mahmoud O, Abolyosr A. Management of long segment anterior urethral stricture (≥ 8cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol 2018;44(1):163-71. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083.
    
20. Fuchs JS, Shakir N, McKibben MJ, Scott JM, Viers B, Pagliara T, Morey AF. Changing Trends in Reconstruction of Complex Anterior Urethral Strictures: From Skin Flap to Perineal Urethrostomy. Urology 2018;122:169-73. https://doi.org/10.1016/j.urology.2018.08.009.
    
21. . Ali AI, Hamid AA, Abdel-Rassoul MA, Galal EM, Hasanein MGS, Hassan MAE, El-Hawy MM. Buccal mucosal graft versus penile skin flap urethroplasty for long segment penile urethral stricture: a prospective randomized study. Cent European J Urol 2019;72(2):191-7. https://doi.org/10.5173/ceju.2019.1899.
    
22. Claassen FM, Mutambirwa SBA, Potgieter L, Botes L, Kotze HF, Smit FE. Outcome determinants of urethroplasty in the management of inflammatory anterior urethral strictures. S Afr Med J 2019;109(12):947-51. https://doi.org/10.7196/SAMJ.2019.v109i12.14003.
    
23. Xu C, Song QX, Piao SG, Cheng X, Wang L, Liu ZY. Oral mucosa graft urethroplasty and penile skin flap urethroplasty for anterior urethral stricture: an analysis of efficacy. Acad J Second Mil Med Univ 2021;42:490–4.
    
24. Sayedahmed K, Omar M, Rosenhammer B, Burger M, Goßler C. Onlay Pedicled Transverse Skin Flap versus One-Stage Inlay Buccal Mucosal Graft in Penile Urethroplasty: A Prospective Matched-Pair Analysis. Urol Int 2023;107(4):383-9. https://doi.org/10.1159/000523958.
    
25. Singh RP, Jamal A. Circular Penile Skin Fasciocutaneous Ventral Onlay Flap Urethroplasty as an Alternative to Dorsal Onlay Buccal Mucosal Graft Urethroplasty in Complex Long-Segment Urethral Stricture: A Retrospective Study. Cureus 2023;15(9):e45084. https://doi.org/10.7759/cureus.45084.
    
26. Ma Y, Jian ZY, Hu Q, Luo Z, Jin T. Oral Mucosa vs. Penile Skin Flap in Substitution Urethroplasty for Anterior Urethral Strictures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg 2021;8:803750. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.803750.
    
27. Song L, Zhang R, Lu C, Chen Y. Factors to Consider in Augmentation Urethroplasty with Oral Mucosa Graft or Penile Skin Flap for Anterior Urethral Stricture: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Open Sci 2023;50:113-22. https://doi.org/10.1016/j.euros.2023.02.010.
    
28. Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol 1998;16(3):175-80. https://doi.org/10.1007/s003450050048.
    
29. Wisenbaugh ES, Gelman J. The Use of Flaps and Grafts in the Treatment of Urethral Stricture Disease. Adv Urol 2015;2015:979868. https://doi.org/10.1155/2015/979868.
    
30. Катибов М.И., Богданов А.Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике стриктуры уретры. Экспериментальная и клиническая уроло- гия 2023;16(2):106-15. https://doi.org/10.29188/222285432023162106115. [Katibov M.I., Bogdanov A.B. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of urethral stricture. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical uro- logy 2023;16(2):106-15. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/222285432023162106115.
    
31. Патент РФ на изобретение RU 2805272 C1/13.10.2023. Бюл. № 29, 2023. Богданов А.Б., Катибов М.И., Велиев Е.И., Корецкий В.А., Полякова А.С., Варданян В.А. Способ выполнения статической МР-уретрографии для оценки стриктур уретры и степени спонгиофиброза. [Электронный ресурс]. [RF patent for invention RU 2805272 C1/13.10.2023. Bull. № 29, 2023. Bogdanov A.B., Katibov M.I., Veliev E.I., Koretskij V.A., Polyakova A.S., Vardanyan V.A. Method of performing static MR urethrography for assessing urethra strictures and degree of spongiofibrosis. [Electronic resource]. (In Russian)]. URL: https://www1.fips.ru/ofpstorage/Doc/IZPM/RUNWC1/000/000/002/805/272/%D0%....
    
32. Богданов А.Б., Катибов М.И., Велиев Е.И., Монаков Д.М., Гончарук Д.А., Ахвердиева Г.И., и соавт. Статическая МРТ в диагностике стриктур бульбозной уретры и оценке степени спонгиофиброза. Вестник урологии 2023;11(2):5-17. [Bogdanov A.B., Katibov M.I., Veliev E.I., Monakov D.M., Goncharuk D.A., Akhverdieva G.I., et al. Static MRI for diagnosis of bulbous urethral strictures and assessment of spongiofibrosis grade. Vestnik urologii = Urology Herald 2023;11(2):5-17. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2023-11-2-05-17.