Введение. На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) является одной из важнейших медико-социальных проблем в мире. Ежегодно в мире выявляется более 400 000 новых случаев заболевания РПЖ. В России заболеваемость РПЖ достигает 45 на 100000 населения (2014 г), при этом среди главных причин смерти она находится на 5 месте у мужчин в возрасте до 70 лет. Лучевая терапия является радикальным методом лечения больных с РПЖ и альтернативой радикальной простатэктомии. Брахитерапия РПЖ источниками высокой мощности дозы Ir-192 и Co-60 в настоящее время активно используется ведущими мировыми и отечественными клиниками. Высокомощностная брахитерапия показывает превосходные клинические результаты, оказывая высокое локальное воздействие на опухоль с минимальными осложнениями со стороны органов мочеполовой системы и прямой кишки. В монорежиме является весьма перспективным направлением как в качестве основного метода, так и в качестве резервной терапии при локальных рецидивах РПЖ. В составе сочетанного лучевого лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией применяется при наличииместно-распространенныхформрака либофакторов неблагоприятного прогноза. Внедрение и широкое использование брахитерапии позволит повысить выживаемость пациентов и качество их жизни. Немаловажным аспектом является и снижение нагрузки на медицинское учреждение за счет существенного сокращения продолжительности лечения.

Цель. Оценить эффективность лечения пациентов с РПЖ с использованием методики HDR-брахитерапии как в монорежиме, так и в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Материалы и методы. За период с декабря 2015 г по август 2017 года в нашем диспансере выполнено 50 сеансов HDR-брахитерапии 34 пациентамс опухолями предстательной железы. Операции осуществлялись под комбинированной спино-эпидуральной анестезией. В состав операционной бригадывходят уролог, с наличием сертификата по УЗ-диагностике, радиотерапевт, медицинскийфизик, анестезиолог. Лечение осуществляется с помощью аппарата для контактной гамматерапииМultiSourceHDRс источниками Ir-192 илиCo-60, оснащенного трансректальнымультразвуковым датчиком4-9 MHz.Интраоперационное компьютерное планирование проводится с использованиемпланирующей системы МultiSourceHDRи предусмотренных этой системой протоколов лечения. Возраст пролеченных пациентов варьировал от 50 до 77 лет. Средний возраст – 64,4 года. Морфологическая структура опухоли – ацинарная аденокарцинома с индексом по шкале Глисона ≤8 баллам. Объем предстательной железы колебался от 20,3 до 56 см3 . Уровень ПСА до лечения – от 2,8 нг/мл до 15,4 нг/мл. Распределение пациентов по стадиям заболевания: 1 стадия Т1сN0M0 – 16 (47%) человек 2 стадия – 17 (49,9%) человек 3 стадия T3bN0Mo – 1 (2,9%) человек. Критериям РПЖ низкого риска по D’Amico соответствовали – 12 (35%) пациентов, умеренного риска – 15 (44%), высокого риска – 7 (21%) пациентов. Биологически эквивалентные дозы рассчитывались с использованием линейно-квадратичноймодели, альфа-бета соотношение принималось равным1,1. Продолжительность операции в среднемсоставила – 3 часа.Длительность дренирования мочевого пузыря – 42 часа. После удаления катетера у большинства пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 4 дня. Нами была избрана тактика активного ведения пациентов в послеоперационном периоде для профилактики возможных осложнений. Применялась пролонгированная профилактика бактериальных осложнений, с первых суток послеоперационного периода назначалась гемостатическая, противовоспалительная, антигистаминная, спазмолитическая терапия, применялись альфа-адреноблокаторы. В самостоятельном плане (монотерапия) пролечено – 15 (44%) человек, в эту группу вошли пациенты низкого и промежуточного риска. Подводилось от 1 до 3 фракций. Курс лечения из 1 сеанса проведен 7 пациентам, ДОР колебался от 14,3 до 16Гр, БЭД – от 82 до 89 изоГр. Курс лечения, состоящий из 2 сеансов выполнен 7 больным, ДОР от 9 до 14 Гр. (равными и неравными фракциями), БЭД от 82,5 до 136 изоГр, 3 сеанса HDR-брахитерапии выполнены 1 пациенту, ДОР 9+10+8,4 Гр, БЭД 91,5 изоГр. Сочетанная лучевая терапия проведена 19 (56%) больным. При проведенииСЛТ дозыот конформной дистанционной лучевой терапии составляли от 40 до 50Гр.Количествофракций БТ от 1 до 2. Дозы зафракцию – от 9 до 13,8 Гр, БЭД от БТ составила – от 62 до 72 изоГр

Результаты. Степень выраженности осложнений оценивалась по шкале RTOG/EORTC. Лучевых осложнений 3-4 стадии не отмечалось. У 94% пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась гематурия, полностью купированная за время пребывания в стационаре консервативной гемостатической терапией. Осложнения раннего послеоперационного периода: острая задержка мочеиспускания у 2 (5,8%) пациентов, купированная катетеризацией и консервативной терапией; выраженнаямакрогематурия с явлениями гемотампонадымочевого пузыря у 3 (8,8%) пациентов, потребовавшая повторных промываний мочевого пузыря; острый уретрит у 2 пациентов (5,8%), которым были проведены повторные курсыантибактериальной терапии, лучевая терапия продолжена в отсроченном периоде по дистанционной методике Поздние лучевые осложнения зарегистрированы у 2 пациентов, у 1 (2,9%) пациента лучевой цистит 1 степени, и у 1 пациента лучевой уретрит 1 степени. Основное влияние на развитие осложнений оказывает правильный отбор пациентов, активное ведение послеоперационного периода, а также особенности планирования. Оценка отдаленных результатов лечения показала, что при медиане послеоперационного наблюдения – 10 мес, среди пациентов, перешагнувших годичный период наблюдения (17чел) общая выживаемость составила 100% , безрецидивная – 94,2%, без биохимического рецидива – 94,2%, без клинического рецидива – 100%. У 1 пациента группы низкого риска с выявленным биохимическим рецидивом проведено полное обследование с повторной биопсией предстательной железы, выполнением МРТ, ПЭТ/КТ, данных о наличии клинического рецидива не получено, проводится «настороженное» наблюдение.

Выводы. Брахитерапия РПЖ является одним из высокоэффективных методов лечения как ранних, так и местно-распространенных форм РПЖ. Учитывая общую тенденцию современной лучевой терапии, направленную на увеличение общей дозы облучения, подведенной к опухоли, с одновременным минимизированием лучевой нагрузки на окружающие ткани, большое значение приобретает тактика комбинированного применения дистанционного и внутритканевого облучения.

Литература

1. Новиков С.Н., Канаев С.В., Новиков Р.В., Ильин Н.Д., Готовчикова М.Ю. Высокодозная брахитерапия рака предстательной железыв режиме реального времени с использованием источника 192-Ir(особенности дозиметрического планирования). Вопросы онкологии № 1, 2015. – С. 130-136.

2. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Паньшин Г.А., и др. Анализ осложнений и эффективности лечения пациентов с местнораспространенным раком предстательной железы после сочетанной радиотерапии и радикальной простатэктомии с послеоперационной радиотерапией. Вопросы онкологии 2015.N 1.C.145-148

3.Харченко В.П.КапринА.Д., Паньшин Г.А., МиленинК.П.,Альбицкий И.А., ЦыбульскийА.Д. Брахитерапия – современный метод радикального лечения локализованного рака предстательной железы. Радиология – Практика. 2008 6 35-9