Тубуляризация рассеченной уретральной площадки, предложенная W. Snodgrass (TIP), сегодня стала наиболее распространенной процедурой, используемой для коррекции дистальной гипоспадии у детей [1]. Достаточно большое количество публикаций демонстрируют превосходные косметические ифункциональные результаты даннойметодики [2,3]. Однако при невыраженной уретральной площадке или незначительной ее ширине, маленьких размерах головки полового члена проведение операции TIP сопряжено с риском развития стриктуры неоуретры [4,5,6]. В случаях, когда ширина уретральной площадки недостаточна W. Snodgrass было предложено использовать свободный лоскут (кожи крайней плоти или слизистой ротовой полости) для ее аугментации по методике GTIP (уретропластика тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой со вставкой свободного лоскута крайней плоти в зону рассечения). Имеющиеся данные по использованию данной методики очень разноречивыи освещают ее применение в основном либо при дистальной форме гипоспадии, либо при повторных вмешательствах [7]. Данная работа посвящена анализу использования операции Snodgraft при срединной и проксимальнойформе гипоспадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, которым проводилась коррекция срединной и проксимальных форм гипоспадии по методике GTIP в период с 2014 по 2017 годы. В общей сложности в трех детских урологических отделениях оперативное лечение проведено 82 детям, которые были включены в исследование. Первичных пациентов было 70 (85,4%), ранее оперированных 12 (14,6%). У 45 (54,9%) детей отмечена срединная и у 37 (45,1%) проксимальная форма гипоспадии. Средний возраст пациентов на момент операции при срединной форме гипоспадии составил 49,1 месяц (от 14 до 240 мес.), при проксимальной – 36,9 месяцев (от 9 до 144 мес.). Показанием к операции GTIP считали узкую (гипоплазированную) уретральную площадку и возможность полного выпрямления полового члена без ее пересечения (рис. 1).

Рис. 1. Срединная гипоспадия.

Методика операции GTIP

Проводился двухмиллиметровый разрез кожи проксимальнее гипоспадического меатуса с окаймлением уретральной площадки и циркулярно по венечной борозде, далее половой член обнажался до корня (рис. 2). Выполнялся тест искусственной эрекции для контроля наличия искривления полового члена, при выявлении которого осуществлялось его выпрямление пликацией по методу Nesbit или Baskin. Латеральные края уретральной площадки отделялись от головки полового члена параллельными продольными разрезами на расстоянии приблизительно 6-8 мм друг от друга, при этом формировались крылья головки полового члена (рис. 3, 4). Легкой ретракцией вдоль краев уретральной площадки определяли ее срединную линию, по которой она рассекалась от меатуса дистально на всем протяжении (рис. 5, 6). Рассечение захватывало ткани слизистого и подслизистого слоев уретральной площадки. В образовавшийся дефект укладывали свободный трансплантат, взятый из внутреннего листка крайней плоти или из ротовой полости (слизистая нижней губы, щеки). Трансплантат сшивали с краями дефекта. Дополнительно его подшивали рассасывающимися нитями 6/0-7/0 к подлежащим тканям для обеспечения лучшего приживления и предотвращения скопления крови и экссудата под ним (рис. 7). Уретральная площадка сшивалась вентрально над катетером 6F (рис. 8). Лоскут подкожной ткани на сосудистой ножке, формирующийся из крайней плоти и кожи ствола полового члена, использовался для укрытия неоуретры. Крылья головки затем закрывались по срединной линии, сшивалась кожа ствола полового члена (рис. 9).

Рис. 2. Двухмиллиметровый разрез кожи проксимальнее гипоспадического меатуса с окаймлением уретральной площадки и циркулярно по венечной борозде.

Рис. 3. Латеральные края уретральной площадки отделялись от головки параллельным продольными разрезами на расстоянии приблизительно 6-8 мм друг от друга

Рис. 4. Формирование крыльев головки полового члена​​​​​​​

Рис. 5. Рассечение уретральной площадки​​​​​​​

Рис. 6. Образовавшийся дефект уретральной площадки​​​​​​​

Рис. 7.Свободный трансплантат из внутреннего листка крайней фиксирован в образовавшийся дефект уретральной площадки​​​​​​​

Рис. 8. Уретральная площадка тубуляризирована вентрально над катетером

Рис. 9. Окончательный вид полового члена после операции GTIP​​​​​​​

В послеоперационном периоде уретральный катетер 6-8-1F оставляли на 7-14 суток. Использовались давящие повязки. В послеоперационном периоде всем детям назначалась антибактериальная терапия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через год после операции были изучены ее отдаленные результаты. Осложнения, развившиеся после проведения операции GTIP при срединной и проксимальной гипоспадии, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Осложнения после проведения операции GTIP у детей со срединной и проксимальной гипоспадией

Всего в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 24 (29,3%) пациентов. После проведения операции при срединной форме гипоспадии осложнения отмечены у 6 (13,0%) детей, что достоверно меньше количества осложнений, развившихся после оперативного вмешательства по поводу проксимальной формы гипоспадии 16 (43,0%) пациентов.

При проведении повторных вмешательств не отмечено разницы в результатах лечения в зависимости от формы гипоспадии (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения после операции GTIP у детей спервичной и ранее оперированной гипоспадией

Слизистая ротовой полости при повторных операциях была использована у 12 детей. При этом достоверной разницы в результатах операции не получено.

Всем детям со свищом неоуретры из обеих групп успешно произведено закрытие свища через 6-12 месяцев после операции. Ребенку с меатостенозом была осуществлена меатопластика. Трем детям со стриктурой уретры произведено рассечение артифициальной уретры с последующей двухэтапной пластикой по Bracka с положительным результатом.

Пациентам с частичным или полнымрасхождениемнеоуретры потребовалось проведение повторной тубуляризации уретры. При этом у трех из них вновь отмечено расхождение неоуретры, которое в дальнейшем было устранено двухэтапной операцией Bracka с положительным результатом у двух пациентов. Еще у трех детей после повторной тубуляризации образовался свищ неоуретры, который был закрыт оперативным путем с благоприятным исходом.

Такимобразом, отмеченыосложнения у 24 (29,3%) из 82 детей с недостаточно развитой (истонченной) уретральной площадкой при тяжелых формах гипоспадии, что позволило у 70% пациентов избежать двухэтапного вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первое упоминание о применении свободного трансплантата в рассеченной уретральной площадке было в работе R. Ehrlich и G. Alter [7]. W.C. Hayes and P.C. Malone в 1999 году сообщили о 3 мальчиках, у которых применялась данная техника [8]. Впоследствии A. Bracka назвал этот подход – «Snodgraft» или «процедура» [9]. Сейчас указанный метод чаще применяется при использовании внутреннего листка крайней плоти в качестве пластического материала для одномоментной пластики при гипоспадии без выраженного искривления полового члена, но при узкой уретральной площадке, и интерпретируется как улучшенная модификация операции TIP, получившая название GTIP (G от англ. graft – трансплантат) или «Snodgraft» (совмещение фамилии Snodgrass и слова graft) [10]. W. Snodgrass считает, что данная операция показана в случаях, когда уретральная площадка не выражена и/или имеет повреждения от предыдущих вмешательств. По его мнению, нельзя использовать данную операцию, когда имеются выраженные рубцы, которые нельзя использовать для формирования неоуретры и в случае, если имеется вентральное искривление полового члена более 30° [7]. Другие же исследователи считают, что данная операция показана в случаях, когда ранее была неудачно проведена операция при условии сохраненной уретральной площадки [11]. Авторы, использующие данный метод, считают, что образующийся при рассечении узкой уретральной площадки ромбовидный дефект достаточно велик для удовлетворительной спонтанной эпителизации, что повышает риск его рубцевания в послеоперационном периоде и требует дополнительного замещения листком крайней плоти [10]. В исследовании, проведенном нами, не было выявлено разницы в частоте осложнений между первичными или повторно оперированными детьми по данной методике.

Ю.Э. Рудин с соавт. обосновывают показания к операции GTIP имеющимся дефицитом ткани головки полового члена, который не позволяет создать широкий участок уретры в этой зоне. Авторы считают, что трансплантат позволяет избежать образования рубцов дистального отдела мочеиспускательного канала в раннем послеоперационном периоде [12]. Мы согласны, что недостаточная ширина уретральной площадки требует ее аугментации трансплантатом для предотвращения рубцового процесса и стриктуры неоуретры. На наш взгляд это подтверждается тем, что у пациентов с расхождением уретры повторная тубуляризация аугментированной уретральной площадки была успешна у 8 из 11 детей. Тем не менее, мы считаем, что трансплантат дает дополнительный объем неоуретры и еще больше затрудняет тубуляризацию дистального отдела неоуретры при дефиците тканей головки полового члена. Поэтому свои неудачи мы в большой степени связываем с недооценкой гипоплазии уретральной площадки, потребовавшей перехода на двухэтапное оперативное лечение. Значимо большое количество осложнений, а именно расхождения неоуретры при проксимальной форме гипоспадии, обусловлено, на наш взгляд, более протяженной тубуляризацией и выраженным недоразвитием вентрального треугольника (гипоплазией уретральной площадки, расщеплением спонгиозы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Операция GTIP может быть успешно применена у детей с проксимальной и срединной формой гипоспадии, при узкой (гипоплазированной) уретральной площадке, а также при устранении имеющегося искривления полового члена без пересечения последней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Snodgrass W. Tubularised incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol 1994;151:464e5.
2. Каганцов И.М., Snodgrass W.T., Bush N. Сравнение результатов пластики уретры тубуляризацией рассеченной уретральной площадки при лечении дистальной гипоспадии у детей. Детская хирургия 2012; 1:14-17
3. Суров Р.В., Каганцов И.М. Хирургическое лечение гипоспадии у детей: фундаментальные основы и новейшие тенденции. Андрология и генитальная хирургия 2017; 18(4):34-42.
4. Каганцов И. М. Хирургическая коррекция тяжелых форм гипоспадии. Казанский медицинский журнал 2012;93(2):255-260.
5. КаганцовИ.М. Сравнение результатов коррекции средней и проксимальной гипоспадии у детей методом onlay island flap и tubularized incised plate. Урология 2013; 5:89-91.
6. Коган М.И., Панченко С.Н., Митусов В.В., Сизонов В.В., Набока Ю.Л., Шангичев В.А. Микробная обсемененность тканей полового члена как фактор риска осложнений при лечении гипоспадии. Урология 2011; 2:43-48.
7. Snodgrass W, Bush N. Hypospadiology, 2015:194.
8. Hayes MC, Malone PS.The use of a dorsal buccal graftwith urethral plate incision (Snodgrass) for hypospadias salvage. BJU Int 1999;83:508e9.
9. Manzoni G, BrackaA, Palminteri E, Marrocco G. Hypospadiassurgery:when,what and by whom? BJU Int 2004; 94 (8):1188-1195. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2004.05128.x
10. Queteishat A, Desai D, Cuckow P, Gundeti M. Use of an inner preputial free graft to extend the indications of Snodgrass hypospadias repair (Snodgraft). J Pediatr Urol 2005;1(6):395-6. doi: 10.1016/j.jpurol.2005.03.010.
11. Kolon TF, Gonzales Jr ET. e dorsal inlay graft for hypospadias repair. J Urol 2000;163(6):1941-3.
12. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Бачиев С.В., Макеев Р.Н., Гарманова Т.Н. Одномоментная уретропластика с увеличением площади головки полового члена при лечении гипоспадии у детей. Экспериментальная и клиническая урология 2010; 3: 66-69.