ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы в преобладающем большинстве случаев ассоциированы с инфекционным агентом, что требует антибактериальной терапии. Назначение лечения часто является неотложным и эмпирическим, в то время как для эффективной терапии требуется изучения «микробного пейзажа». Спектр микроорганизмов (МО), выделяемых в моче, очень разнообразен и зависит от многих факторов, включая возраст, пол и способ инфицирования. Чаще всего обнаруживаются такие МО, как энтерококки, стафилококки и энтеробактерии, которые составляют до 90-95% всех МО, вызывающих инфекции мочевыводящих путей [1, 2]. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) часто являются источником развития антибиотикорезистентности [3].

Антимикробная резистентность (АМР) – это серьезная проблема в современном мире, которая становится все более глобальной и угрожает эффективности лечения различных инфекционных заболеваний. Это явление рассматривается как угроза не только здоровью населения, но и национальной безопасности в целом. Согласно оценкам международных экспертов, АМР является причиной более 700 тысяч смертельных случаев ежегодно (в том числе в Европе – 22 тысячи случаев). Предполагалось (до COVID-19), что к 2050 году эта цифра может увеличиться до 10 млн. человек. В настоящее время логично предположить отягощение прогноза [4]. В 2019 году в список наиболее проблемных резистентных возбудителей (ПРВ) входили следующие виды бактерий: Staphylococcussрр., резистентные к B-лактамным АМП (MRS), за исключением анти-MRSA цефемов; Enterobacterales, продуценты карбапенемаз (CPE) и продуцирующие беталактамазы расширенного спектра (ESBL); P.aeruginosa, резистентые к карбапенемам; Acinetobacter baumannii complex, резистентные к карбапенемам; Stenotrophomonasmaltophilia, резистентные к триметоприму-сульфаметоксазолу; Enterococcussрр., не чувствительные к ванкомицину (VRE). Лечение инфекций, вызванных этими бактериями, требует применения дорогостоящих схем антимикробной терапии (АМТ) [4].

Частыми причинами инфицирования полирезистентными штаммами МО является прием фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколения и других антибиотиков широкого спектра в течение предыдущих 3 месяцев; нахождение в учреждениях длительного ухода (дом престарелых, дом ребенка, хоспис); долгое пребывание в   отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); госпитализация в течение последних 3 месяцев или текущая госпитализация; гемодиализ; коморбидность: цирроз печени, сахарный диабет, наличие трофических язв или пролежней, хроническая болезнь почек; путешествеие в страны с высоким уровнем АМР в течение последних 6 недель (Греция, Италия, Испания, Индия, Китай, Турция); внутрисосудистый катетер; наркомания с использованием препаратов для внутривенного введения; ИВЛ более 4 суток; стернотомия; болезни, способствующие образованию бронхоэктазов; муковисцидоз; использование уретрального катетера [1, 5-12]. Из-за различных уровней антимикробной резистентности в разных регионах очень важно проводить мониторинг резистентности в каждой конкретной области, включая мониторинг на уровне каждой больницы. Это необходимо для обеспечения эффективности антимикробной терапии и профилактики осложнений [13].

Цель  исследования:  анализ  структуры  уропатогенов и определение их фенотипов чувствительности к антимикробным препаратам при ИМВП у взрослого населения, проходившего лечение в стационаре ГБУ РО ГКБ №11 г. Рязань.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГБУ РО «ГКБ №11» г. Рязань проводилось ретроспективное микробиологически обеспеченное исследование результатов посева мочи и определения спектра активности антимикробных препаратов за 2022 год. В исследование вошло 1992 пациента, для которых выполнено 2198 микробиологических исследований. Данные пациенты проходили стационарное консервативное/оперативное лечение по поводу инфекций почек и мочевыводящих путей.

Идентификация возбудителей инфекции и их выделение производились в бактериологической лаборатории ГБУ РО «Городская клиническая больница №11» г. Рязань. Процедура сбора мочи для анализа осуществлялась до начала антибактериальной терапии в одноразовые пластиковые контейнеры, с соблюдением инструкций медицинского персонала по правилам сбора. Материал доставлялся в лабораторию в течение 2 часов после сбора.

Исследование было выполнено с применением микробиологического анализатора Labsystems iEMS Reader, программного обеспечения BACT, тест-системы Enterotest 16 (Erba Lachema, Чехия), а также индикаторных бумажных систем для идентификации МО, произведенных АО «НПО» «Микроген», Россия, и иммунологического латексного метода для обнаружения антигенов стрептококков групп А, В, С, D (Oxoid Ltd., Соединённое Королевство Великобритании и Северной Ирландии).

Чувствительность МО к антимикробным препаратам была определена с использованием фенотипического диско-диффузионного метода (ДДМ) и аналитического метода  инактивации карбопенемов (Carbapenem Inactivation Method, CIM) [14].

Обнаружение порядка Enterobacteralesи неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa, Acinetobacter baumani) в пробах мочи, включая очень низкие титры (<103 КОЕ/мл), имеет клиническое значение, поскольку позволяет выявить выработку клинически и эпидемиологически важных путей развития резистентности. С целью выявления бессимптомного носительства особую важность представляет выявление ПРВ в крайне низких титрах [15]. При выделении иных МО (грибов, трептококков, стафилококков или др.), микробная нагрузка свыше 104 КОЕ/мл оценивалась как клинически значимая.

С  использованием  программного  обеспечения «Журнал микробиолога» (производитель – ТОО «Восточная Корона») выполнен статистический анализ полученных  данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Процентная доля выявления МО среди общего количества исследований (N=2198) составила 59,3% (n=1304). Для мочи данный показатель является очень высоким. Спектральный состав уропатогенов у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей представлен в таблице 1.

Среди выделенных МО значительно преобладали МО грамотрицательной группы, составившие 75,5% (n=984) с доминированием порядка Enterobacterales как в общем идентификационном спектре флоры (73,7%,n=960), а также и внутри грамотрицательной группы МО (97,6%, n=960). Внутри грамположительной группы МО превалировали Enterococcussрр., составляя 37,8% (n=121) идентифицированных грамположительных МО. Доля Enterococcussрр.в общем идентификационном спектре флоры составила 9,3% (n=121) (табл.1).

Таблица 1. Спектральный состав уропатогенов у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей
Table 1. Spectral composition of uropathogens in patients with urinary tract infections

В этиологической структуре выявленных возбудителей преобладала E.coli (n=690), составляя 52,9%; а в группе энтеробактерий (порядка Enterobacterales) процент высева кишечной палочки составлял 70,1%. E.coli без  маркеров  резистентности  была  наиболее частой причиной бактериурии (38,9% от общего спектра). Распространенность кишечной палочки с маркерами резистентности составила 26,5% внутри вида E.coli. Второе место по распространенности занимала K.Pneumonia (n=143), составляя 10,9% от общего идентификационного спектра. В данной группе возбудителей детерминанты резистентности выявлены в 51% высевов.

Реже высевались возбудители Enterococcusspp.(n=121): Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, составляя 9,3% общего спектра. Среди них также встречались резистентные формы: HLAR-формы, резистентные к стрептомицину в 35,2% и HLAR-формы, резистентные к гентамицину в 21,8% внутри группы энтерококков.

Доля неферментирующих грамотрицательных бактерий в общем спектре составила 1,8% (n=24), в основном они представлены P.aeruginosa(n=17) – 1,2%.

Спектр грамположительных МО включает грибы рода Candidaalbicansи crusei(6,9%); Staphylococcusaureus(4,5%), среди них с маркерами резистентности 43,2%; Staphylococcusepidermidis(1,1%), из которых 42,8% с детерминантами резистентности; Staphylococcushaemolyticus(0,6%) (75% данного вида с детерминантами резистентности), Streptococcussрр.(3,8%) (24,4% с механизмами резистентности).

При оценке активности АМП против возбудителей ИМП получены такие данные: против кишечной палочки c обычным фенотипом чувствительности в лабораторных условиях эффективны цефалоспорины 3-4 поколения, фосфомицин, нитрофурантоин, хлорамфеникол, аминогликозиды. Для данного вида частота резистентности к ампициллину составляла 55,9%, пенициллин-ингибиторам ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase) – 41,9%, нитрофурантоину – 6,3%.

У кишечной палочки с маркерами резистентности ESBL и ESBL+АГМф нет чувствительности к цефалоспоринам 1-4 поколений, пенициллинам (в т.ч. защищенным), но выявлялась высокая эффективность (100%) амикацина, тигециклина, цефоперазона/сульбактама. Активность фторхинолонов составила 27,7%, что почти в 3 раза меньше в сравнении с активностью в отношении E.coli без детерминант резистентности.

Против K.pneumoniae с обычным фенотипом чувствительности максимальную эффективность (100%) показали азтреонам, амикацин, цефалоспорины 3-4 поколений, хлорамфеникол, карбапенемы. При высеве K.pneumoniaec маркерами резистентности (ESBL и ESBL+AMPc) нет эффективности пенициллинов, цефалоспоринов 3-4 поколений; низкие показатели эффективности фторхинолонов (7,1%), ингибитор-защищенных пенициллинов (2,9%). Высокие показатели эффективности в лабораторных условиях (in vitro) показали карбапенемы, цефоперазон/сульбактам.

В группе K.pneumoniaeвыявлены продуценты карбапенемаз (MBL, CRE) – 16,1%, не обладающие чувствительностью к цефоперазону/сульбактаму и карбапенемам. Высокую активность (100%) сохраняет только азтреонам (табл. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным российских исследований распространенности и антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций «ДАРМИС-2018», наибольшую долю МО составили энтеробактерии (90,6%) в субпопуляции взрослых, среди них чаще всего высевалась E.coli (71,3%), штаммы с механизмами резистентности выявлялись в 27% случаев [16].

При изучении распространения и клинической значимости внутрибольничных инфекций в стационарных многопрофильных лечебных учреждениях Российской Федерации (исследование «ЭРГИНИ») оценочная частота внутрибольничных инфекций составляла примерно 2,3 млн случаев в год (2016 год). Естественным биологическим ответом на использование АМП является рост антимикробной резистентности. По данным этого исследования, инфекции мочевыводящих путей регистрировались в 19% случаев. В этиологии нозокомиальных инфекций (не только мочевыводщих путей, но и других локализаций) превалируют грамотрицательные МО (58,8%), при этом наиболее важным возбудителем в настоящее время является pneumoniae, причем не только по частоте (19,6%), но и высокой доле резистентных штаммов: доля нечувствительных штаммов к цефалоспоринам составляет 95,1%. Крайне тревожным является широкое распространение в отделениях наших стационаров полирезистентных штаммов, имеющих устойчивость не только к цефалоспоринам 3-4 поколений, но и к карбапенемам [13].

В РФ в 2017 г. принята программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) на период до 2030 г. Целью данной программы является предупреждение и ограничение антимикробной резистентности в стране. Важная задача – обеспечить системный мониторинг распространенности антимикробной резистентности и изучить механизмы ее развития [17]. На фоне анатомических и/или структурных аномалий мочеполовых органов, а также некоторых сопутствующих заболеваний, которые приводят к снижению защитных сил организма, развиваются осложненные инфекции мочевыводящих путей, увеличивается вероятность неэффективного лечения [18].

Нельзя забывать, что помимо антибактериальной терапии, существуют методы неантимикробной профилактики ИМВП, что включает в себя строгое соблюдение правил личной гигиены, употребление большого количества жидкости, правильный суточный режим мочеиспусканий, мочеиспускание после полового акта. А также использование растительных препаратов, пробиотиков, гормональных препаратов (интравагинальное применения эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде), иммуноактивная профилактика, бактериофаготерапия [19]. Данные мероприятия профилактика, бактериофаготерапия [19]. Данные мероприятия позволяют реже использовать антибиотики и, соответственно, способствуют профилактике антибиотикорезистентности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты данного локального микробиологического исследования, проходившего в 2022 году, свидетельствуют о том, что у больных с ИМВП, получавших лечение в урологических отделениях ГБУ РО «ГКБ №11» г. Рязани в условиях стационара, в моче выявлялись наиболее часто грамотрицательные бактерии (75,5%), в этой группе преобладали представители порядка Enterobacterales(73,7%), в частности E.coli(52,9%) и K.Pneumonia(10,9%). В группе грамположительных МО преобладают Enterococcus spp. (9,3%). Похожей структурой микробного пейзажа в целом характеризуется большая часть регионов России.

Среди уропатогенных штаммов бактерий порядка Enterobacteralesв 29,6% выявлялись штаммы с маркерами резистентности. Выявлялись не только продуценты ESBL класса А, в единичных случаях были зафиксированы комбинированные механизмы резистентности (ESBL+ плазмидные AmpC, ESBL + АГМф). В данном исследовании в моче пациентов выявлялись МО, продуцирующие карбапенемазы, что вызывает серьезные опасения по поводу роста уровня антибиотикорезистентности в популяции.

Результаты данного исследования позволяют рекомендовать цефалоспорины 3-4 поколения для эмпирической терапии ИМВП у взрослого населения Рязанской области. Но, учитывая довольно высокую долю микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности, во многих случаях требуется персонифицированный подход. Особенно в условиях стационара и у ослабленных больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015;13(5):269-84. https://doi.org/10.1038/nrmicro3432.
   
2. Малаева Е.Г. Инфекции мочевыводящих путей и микробиота. Проблемы здоровья и экологии 2021;18(3):5-14. [Malaeva E.G. Urinary tract infections and microbiota. Problemy zdorov'ya i ekologi = Health and Ecology Issues 2021;18(3):5-14. (In Russian)]. https://doi.org/10.51523/2708-6011.2021-18-3-1.
   
3. Wagenlehner FME. New antibiotics in the treatment of urinary tract infections. Urologie 2023;62(7):705-10. https://doi.org/10.1007/s00120-023-02121-5.4.
   
4. Белобородов В.Б., Гусаров В.Г., Дехнич А.В., Замятин М.Н., Зубарева Н.А., Зырянов С.К., и соавт. Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. Методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум». Вестник анестезиологии и реаниматологии 2020;17(1):52-83. [Beloborodov V.B., Gusarov V.G., Dekhnich A.V, Zamyatin M.N., Zubareva N.A., Zyryanov S.K., et al. Diagnostics and antimicrobial therapy of the infections caused by multiresistant microorganisms. Guidelines of the Association of Anesthesiologists-Intensivists, the Interregional Non-Governmental Organization Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists, the Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC), and NGO Russian Sepsis Forum. Vestnik anesteziologii i reanimatologii = Messenger of Anesthesiology and Resuscitation 2020;17(1):52-83. (In Russian)]. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-1-52-83.
   
5. Козлов Р.С., Голуб А.В., Дехнич А.В., Сухорукова М.В. Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей осложненных интраабдоминальных инфекций в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2015;17(3):227-34. [Kozlov R.S., Golub A.V., Dekhnich A.V., Sukho rukova M.V. Antimicrobial resistance of gram-negative microorganisms causing complicated intra-abdominal infections in Russia. Kliniceskaa Mikrobiologia i Antimikrobnaa Himioterapia = Clinical Microbiology and Antimicrobial
   Chemotherapy 2015;17(3):227-34. (In Russian)].
   
6. Грицан А.И., Довбыш Н.Ю., Газенкампф А.А., Грицан Г.В., Курц Е.М. Факторы риска, микробный спектр и эффективность антибактериальной терапии при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с инсультами. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2014;11(4):18-30. [Gritsan A.I., Dovbysh N.Yu., Gazenkampf A.A., Gritsan G.V., Kurts E.M. Risk factors, microbial spectrum and effectiveness of antibacterial therapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with strokes. Vestnik anesteziologii i reanimatologii = Messenger of Anesthesiology and Resuscitation 2014;11(4):18-30. (In Russian)].
   
7. Синякова Л.А. Инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин - проблемы и ошибки. Урология 2021;(1):140-5. [Sinyakova L.A. Lower urinary tract infections in female - problems and mistakes Urologiya = Urologiia 2021;(1):140-5. (In Russian)].
   
8. Климова Т.М., Кузьмина А.А., Малогулова И.Ш. Роль фармацевтических работников в правильном использовании антибиотиков. Социальные аспекты здоровья населения 2017;55:3-5. [Klimova T., Kuzmina A., Malogulova I. Role of pharmacists in appropriate use of antibiotics. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya = Social aspects of population health 2017;55:3-5. (In Russian)]. https://doi.org/10.21045/2071-5021-2017-55-3-5.
   
9. Кобелевская Н.В., Ласский И.А., Бычкова Л.В., Журавлева А.С. Практические аспекты антибиотикорезистентности в лечении инфекций мочевыводящих путей. Вестник последипломного медицинского образования 2018;(2):48-55. [Kobelevskaya N., Lassky I., Bychkova L., Zhuravleva A. Practical aspects of antibiotic-resistance in the treatment of urinary outcome infections. Zhurnal poslediplomnogo meditsinskogo obrazovaniya = Journal of Postgraduate Medical Education 2018;(2):48-55. (In Russian)].
   
10. Ризоев Х.Х., Рахимов Д.А., Талабзода М.С. Факторы, способствующие распространению внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей. Вестник Авиценны 2019;21(4):638-42. [Rizoev Kh.Kh., Rakhimov D.A., Talabzoda M.S. Factors of spreading the nosocomial urinary tract infection. Vestnik Avitsenny =Avicenna Bulletin 2019;21(4):638-642. (In Russian)]. https://doi.org/25005/2074-0581-2019-21-4-638-642.
    
11. Isea-Peña MC, Sanz-Moreno JC, Esteban J, Fernández-Roblas R, Fernández-Guerrero ML. Risk factors and clinical significance of invasive infections caused by levofl xacin-resistant Streptococcus pneumoniae. Infection 2013;41(5):935-9. https://doi.org/10.1007/s15010-013-0481-4.
    
12. Семенов С.А., Хасанова Г.Р. Факторы риска формирования резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам. Практическая Медицина 2020;18(6):113-8. [Semenov S.A., Khasanova G.R. Risk factors for development of Streptococcus pneumoniae resistance to antibiotics. Prakticheskaya meditsina = Practical Medicine 2020;18(6):113-8. (In Russian)]. https://doi.org/10.32000/2072-1757-2020-6-113-118.
    
13. Яковлев С.В., Суворова М.П., Белобородов В.Б., Басин Е.Е., Елисеева Е.В., Ковеленов С.В., и соавт. Распространённость и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ. Антибиотики и химиотерапия 2016;61(5–6):32-42. [Yakovlev S.V., Suvorova M.P., Beloborodov V.B., Basin E.E., Eliseev E.V., Kovelenov S.V., et al. Multicentre Study of the Prevalence and Clinical Value of Hospital-Acquired Infections in Emer- gency Hospitals of Russia: ERGINI Study Team. Antibiotiki i khimioterapiya = Antibiotics and Chemotherapy 2016;61(5–6):32-42 (In Russian)].
    
14. EUCAST guideline for the detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. 2017, 43 p. URL: https://www.eucast.org/resistance_mechanisms/.
    
15. Воробьева О.Н., Камалеева М.Ф., Денисенко Л.И., Дощицина А.С., Дулепо С.А. и др. Антибиотикорезистентность возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации. Российский Медико-Биологический Вестник им. акад. И. П. Павлова 2009;17(4):30-6. [Vorobyovа O.N., Kamaleeva M.F., Denisenko L.I., Doschitsina A.S., Dulepo S.A. Nosocomial infections in ICU. I.P. Rossiyskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik im. akad. I. P. Pavlova = Pavlov Russian Medical Biological Herald 2009;17(4):30-6. (In Russian)].
    
16. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., и соавт. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2019;21(2):134-46. [Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Edelstein M.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., et al. Antimicrobial resistance of pathogens causing community-acquired urinary tract infections in russia: results of multicenter study «DARMIS-2018» Kliniceskaa Mikrobiologia i Antimikrobnaa Himioterapia = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2019;21(2):134-46. (In Russian)].
    
17. Яковлев С.В., Брико Н.И., Сидоренко С.В., Проценко С.В., Белобородов В.Б., Брусина Е.Б., и соавт. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. М., ИД «Перо» 2018, 79 с. [Yakovlev S.V., Briko N.I., Sidorenko S.V., Protsenko S.V., Beloborodov V.B., Brusina E.B., et al. The SCAT program (Strategy for the Control of Antimicrobial Therapy) in the provision of inpatient care medical care. Russian clinical guidelines. M., «Pero» Publishing House 2018, 79 p.
    
18. Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Пушкарь Д.Ю., Васильев А.О., Гвоздев М.Ю., Арефьева О.А. Инфекции мочевыводящих путей (часть 2). Учебно-методические рекомендации №78. М., ИД «АБВ-пресс» 2018, 26 с. [Zaitsev A.V., Perepanova T.S., Pushkar D.Yu., Vasiliev A.O., Gvozdev M.Yu., Arefieva O.A. Urinary tract infections (part 2). Educational and methodological recommendations No. 78. M., 2018, Publishing House «ABV-press». 26 p. (In Russian)].
    
19. Зайцев А.В., Ширяев А.А., Ким Ю.А., Сазонова Н.А., Прилепская Е.А., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Инфекции мочевыводящих путей. Современная тактика врача-уролога. РМЖ 2019;27(11):21-6. [Zaytsev A.V. Shiryaev A.A., Kim Yu.A., Sazonova N.A., Prilepskaya E.A., Vasil'ev A.O., Pushkar' D.Yu. Urinary tract infections: current management strategy. RMZH = RMJ 2019;11:21-6. (In Russian)].