Диагностика и лечение рака почки является одной из актуальных проблем современной онкоурологии. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тысяч новых случаев этого заболевания [1]. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В России количество заболевших в 2009 г в абсолютном выражении достигло 18 328. В общей структуре заболеваемости (для обоих полов) злокачественные новообразования почки в 2009 г. составляли 3,6%, что соответствует 11 ранговому месту. С 1999 по 2009 гг. прирост заболеваемости раком почки составил 41,4% (для обоих полов), для мужчин - 42,9%, для женщин - 40,2% [2].
От злокачественных новообразований почки в 2009 г. в РФ умерло 8586 человек, при этом «грубый» показатель смертности в среднем по стране составил 6,05 [2].
Золотым стандартом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия. Однако в последние годы показания к органосохраняющим операциям расширяются в связи с ранней выявляемостью опухоли почки, когда ее размеры не превышают 3-4 см. Результаты отдельных рандомизированных исследований, сравнивающих резекцию и нефрэктомию при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах и удобной для резекции локализации опухоли [3].
Основными критериями оценки эффективности органосохраняющего лечения является частота местных рецидивов и отдаленная выживаемость. Причинами локального рецидива являются нерадикальность выполненной резекции почки и мультифокальный рост опухоли, частота которого по данным Schlichter H. et al. (1999), может достигать 17,2%, при этом 94% рецидивов проявляется в течение 1-го года после оперативного вмешательства [4]. Эти рецидивы не являются истинными, скорее они связаны с неполным удалением опухоли во время операции, а экспресс-биопсия, выполненная во время операции, не является точным критерием оценки радикальности. Это связано с тем, что при ее выполнении отсутствует возможность четкой визуализации опухоли в крае резекции и в местах, где производится биопсия, т. е. биопсия берется случайным способом.
Таким образом, разработка методов, позволяющих визуализировать опухоль и производить более точную биопсию из подозрительных участков при выполнении органосохраняющего лечения рака почки, актуальна в настоящее время. Одним из таких методов является флуоресцентная диагностика (ФД) злокачественных новообразований, основанная на применении фотосенсибилизаторов (ФС), которые при воздействии на них светом определенной длины волны переходят в возбужденное состояние и инициируют физико-химические процессы, сопровождающиеся люминесценцией и деструкцией опухоли ФС, используемые для применения в ФД, являются разнообразными производными порфирина и родственных макроциклов [5].
В НИИ урологии в настоящее время в качестве ФС используется отечественный препарат Аласенс - предшественник протопорфирина IX (ПП IX) в цепи синтеза гема (небелковая часть гемоглобина) - 5-аминолевулиновая кислота (5- АЛК). Селективность накопления ПП IX в клетках при малигнизации по сравнению с нормальными клетками достаточно высокая и связана с изменением активности ряда клеточных ферментов (возрастание активности фермента начального этапа синтеза гема порфобилиноген деаминазы и снижение активности феррохелатазы). Преимуществами этого метода являются тканевая специфичность и быстрое выведение препарата.
Накопление ПП IX в опухоли происходит в течение нескольких часов и высокий уровень его удерживается до 1-2 суток, в то время как в нормальных клетках ПП IX быстро утилизируется путем превращения его в фотонеактивный гем. Результатом этого является высокий флуоресцентный контраст опухоли и окружающей ткани, достигающий 10-15 кратной величины для различных опухолей, что является важным фактором для выявления опухолей и уточнения их границ при проведении ФД и обусловливает эффект последующего органосохраняющего лечения (фотодинамическая терапия, электрорезекция и др.) без повреждения ткани, окружающей опухоль [6].
Hoda M . R. , Popken G. (2009) при лапароскопической резекции почки под флуоресцентным контролем установили высокую эффективность фотодинамической диагностики для уточнения границ основного и выявления дополнительных первичных очагов опухоли, подтвержденных цитологически (чувствительность метода составляла 97%, специфичность - 68%) [7].
В отечественной литературе есть отдельные публикации, посвященные методу фотодинамической диагностики рака почки [8]. В мировой литературе найдены единичные статьи с представленными результатами исследований, которые носили только пилотный характер на крайне ограниченных когортах пациентов. При этом авторы не дают четких рекомендаций по проведению метода фотодинамической диагностики рака почки [7, 9].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 20 больных раком почки, которым в НИИ урологии проводилось хирургическое лечение в объеме резекции почки. Возраст пациентов колебался от 42 до 71 года (56,5 ± 14,5). По данным предоперационного обследования Т1а стадия заболевания была у 13 больных, T1b - у 7.
Аласенс использовался из расчета 20 мг на килограмм массы тела больного. Препарат вводили перорально за 4 часа до начала выполнения оперативного лечения. В качестве источника оптического излучения для проведения ФД использовалась лазерная установка ЛЭСА 007 ЗАО «Биоспек». Для возбуждения флуоресценции применяли гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм. При резекции почки для оценки хирургического края и радикальности выполненного вмешательства при флуоресцентном контроле регистрировалось наличие или отсутствие зон патологического свечения на резецированной поверхности. Результаты спектрального анализа оценивали с помощью компьютерной программы LESA-Soft 9.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При выполнении резекции почки под флуоресцентной навигацией получено изображение почки и околопочечной клетчатки в белом и синем свете. В белом (нативном) свете визуализация края опухоли затруднена (рисунок 1). В синем свете при ФД визуализируется ткань почки с участком ярко-красного свечения опухоли, где четко видна локализация, размер и границы опухолевой ткани, подтвержденной в последующем при морфологическом исследовании (рисунок 2).
Рисунок 1. Срез через опухоль почки в белом свете (макропрепарат).
Рисунок 2. Срез через опухоль почки в синем свете (макропрепарат).
У 15 пациентов (75%) интраоперационно флуоресценция хирургического края резекции отсутствовала, что было подтверждено при морфологическом исследовании. У 5 пациентов (25%) при ФД выявлена флуоресценция хирургического края. Всем 5 пациентам выполнена дополнительная резекция хирургического края до границы ткани почечной паренхимы, где флуоресценция не фиксировалась. При изучении морфологического материала у 1 из 5 пациентов выявлена опухолевая ткань, которая не визуализировалась при выполнении резекции почки в белом свете. Таким образом, у 4 пациентов имела место ложнопозитивная флоуресценция и у 1 пациента со стадией T1b ФД данная методика позволила выполнить резекцию почки более радикально. Удаленный макропрепарат во всех наблюдениях подвергался ФД с рассечением опухолевой ткани (рисунок 3). При этом во всех случаях отмечалась яркая флуоресценция опухоли и четкая визуализация ее края (рисунок 4).
Рисунок 3. Макропрепарат в разрезе, белый свет.
Рисунок 4. Макропрепарат в разрезе в синем свете.
В таблице 1 представлены результаты ФД при выполнении резекции почки. По нашим данным чувствительность метода ФД составила 100%, специфичность - 79% .
Флуоресцентная навигация хирургического края |
Резекция почки N = 20 (100%) |
Наличие флуоресценции | 5 (25%) |
- из них верно-позитивная | 1 (20%) |
- из них верно-негативная | 4(80%) |
Отсутствие флуоресценции | 15 (75%) |
- из них верно-негативный | 15 (100%) |
Чувствительность | 100% |
Специфичность | 79% |
Таблица 1. Результаты ФД радикальности резекции почки
ВЫВОДЫ
Полученные результаты свидетельствуют, что препарат Аласенс избирательно накапливается в опухолевой ткани, это позволяет хирургу визуально оценить край хирургической резекции и исключить вероятность резидуальной опухолевой ткани. В группе из 20 человек у одного пациента ФД позволила выполнить резекцию почки более радикально с иссечением дополнительного края почечной паренхимы пораженного опухолью. Мы полагаем, что метод ФД позволит снизить частоту местных рецидивов и повысить показатели безрецидивной выживаемости.
Ключевые слова: рак почки, хирургический край, флуоресцентная диагностика, 5-аминолевулиновая кислота.
Keywords: renal cancer, surgical margin, fluorescent diagnostics, 5-aminolevulinic acid.
ЛИТЕРАТУРА
Attachment | Size |
---|---|
Скачать статью | 395.18 KB |