ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле, по данным различных авторов, выявляют у 15% здоровых мужчин, у 35% мужчин с первичным и у 80% – с вторичным бесплодием [1, 2]. В основе развития варикоцеле лежит врожденная мезенхимальная недостаточность сосудистой стенки, именуемая как «диспластическая» [3]. Главным неинвазивным методом, позволяющим выявить данную патологию, является ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплеровским картированием органов мошонки [4]. С возрастом встречаемость варикоцеле возрастает, что характерно для сосудистой патологии. Каждые 10 лет вероятность наличия варикоцеле у мужчины возрастает на 10% [5]. Левосторонняя локализация варикоцеле встречается в 80-98% случаев, правосторонняя – в 2,1-8,3% и двусторонняя – в 2,6-38% [6]. Одной из частых причин двустороннего варикоцеле считают наличие венозных анастомозов между правой и левой яичковыми венами [7]. На сегодняшний день не существует общепринятых стандартизированных показаний, основанных на данных каких-либо объективных исследований, к выполнению варикоцелеэктомии. В тоже время такими показаниями могут выступать выраженный болевой симптом, дискомфорт в мошонке, так называемое «мягкое яичко» и ассиметричная мошонка с расширенным гроздьевидным сплетением вен [8].

Микрохирургическая варикоцелэктомия подпаховым доступом была предложена Dr. Joel L. Marmar в 1985 г. [9]. Многие авторы называют метод микрохирургического лечения операцией выбора и отмечают, что данная методика обладает низким процентом рецидива, небольшим числом осложнений, хорошим косметическим эффектом, лучшим влиянием на показатели спермограммы, а также не несет излишней экономической нагрузки [10-13].

Частота рецидивов после хирургического лечения исследуемой патологии варьирует в зависимости от метода лечения и достигает 35% [14]. При применении ретроперитонеального доступа частота рецидивов в среднем составляет 15% (7-35%), лапараскопического доступа – 4,3% (2,2-7,1%). При проведении оперативного лечения варикоцеле с использованием пахового и подпахового доступа данный показатель составляет в среднем 2,63% (0-37%). Применение микрохирургической техники значительно снижает количество рецидивов до 5% (0-3,57%) [15-17]. Однако в настоящее время нет исчерпывающих данных по оптимальному лечению рецидива варикоцеле. Большинство исследований на эту тему – ретроспективные, с небольшой гетерогенной популяцией [18]. По данным российских клинических рекомендаций, тромбоз яичковой вены является крайне редкой причиной развития варикоцеле в практике врача-уролога [19].

По данным зарубежной литературы, частота тромбоэмболических заболеваний в урологии колеблется от 0,7 до 1,2% [20-23]. Наиболее распространенным источником тромбоза в урологических органах считается инфаркт почки, то есть тромбоз или эмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены, который вызван гипоальбуминемией при нефротическом синдроме, мембранозном гломерулонефрите, травмах, инфильтрации или сдавливании, вызванных образованием опухолей [24].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С ноября 2018 года по февраль 2023 года по поводу варикозного расширения вен органов мошонки было прооперировано 118 пациентов, средний возраст которых составил 28 ± 2,4 года. Из этого числа 10 пациентов с варикоцеле III ст (8,5%), 108 – с варикоцеле II ст (91,5%). Двустороннее поражение было диагностировано у 8 (6,75%) пациентов, одностороннее справа – 1 (0,85%) пациент, одностороннее слева – 109 (92,4%) пациентов. 7 (5,94%) пациентов уже имели хирургическое лечения в анамнезе: 2 (1,7%) – лапароскопическая варикоцелэктомии; 3 (2,54%) – эндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены; 2 (1,7%) – операция Иваниссевича. 7 (5,94%) пациентам понадобилось выполнение симультанного лечения. Среди сочетанных патологий были: рубцовый фимоз – 3 (2,54%), гидроцеле – 2 (1,7%), паховая грыжа – 1 (0,85%), преждевременная эякуляция – 1 (0,85%) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные характеристики исследуемых пациентов
Table 1. Comparative characteristics of the studied patients

Всем вышеописанным больным по поводу основного заболевания хирургическое пособие выполнялось в объеме микрохиругической субингвинальной диссекции яичковых вен с пораженной стороны (сторон) или операции Мармара. Средняя продолжительность операции составила 46±11,3 мин. У всех исследуемых срок госпитализации не превышал одних суток. Осложнений в послеоперационном периоде (по шкале Cavien-Dindo) не было выявлено ни у одного из пациентов. Выраженность болевого синдрома определялась при помощи визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в раннем послеоперационном периоде и составила 0,78 ± 0,6 балла. Фиксировали дозировки ненаркотических анальгетиков (кеторолак, разовая доза – 30 мг) применявшихся для купирования болевого синдрома. Средняя доза составила 7,38 ± 3,63 мг (табл. 2).

Таблица 2. Основные статистические показатели пациентов с варикоцеле в послеоперационном периоде
Table 2. Main indicators of comparison of patients with varicocele in the postoperative period

При анализе пациентов, пролеченных с ноября 2018 по февраль 2023 года, выявлено, что рецидив варикоцеле после микрохирургической субингвинальной диссекции яичковых вен был зафиксирован у 2 (1,7%) пациентов.

Особый интерес представляет наблюдаемый нами клинический случай спонтанного тромбоза ветви яичковой вены, приведшего к возникновению симптоматического варикоцеле.

Клинический случай: мужчина, 41 г., обратился к урологу клиники в плановом порядке с жалобами на периодически тянущую боль в левой половине мошонки.

Из анамнеза: болевой синдром на протяжении полугода. Планируется беременность в браке. В первом браке есть ребенок 6-ти лет.

По данным физикального осмотра в левой половине мошонки определяются варикозно-расширенные вены гроздьевидного сплетения, проба Вальсальвы положительная. Осмотр и пальпация правого яичка, полового члена, а также УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявили никаких отклонений.

При дообследовании: по данным спермограммы – астенотератозооспермия. По данным УЗИ забрюшинного пространства – патологии сосудов почек не выявлено. По данным УЗИ органов мошонки: вены гроздьевидного сплетения: справа не расширены, диаметром лежа до 1,5 мм, стоя до 1,8 мм; рефлюкс в них при пробе Вальсальвы не выявлен; слева расширены, диаметром лежа до 2,5 мм, стоя до 2,8 мм; с рефлюксом при пробе Вальсальвы. Вены семенного канатика в паховом отделе: слева диаметром до 2,8 мм, имеется кратковременный рефлюкс при пробе Вальсальвы.

Среди сопутствующей патологии: катаральный эзофагит, хронический гастрит, ремиссия.

Среди проведенных ранее операций: иссечение артериального свища на правой стопе, артроскопия справа, циркумцизио.

Учитывая вышеизложенные данные, пациенту было показано выполнение микрохиругической субингвинальной диссекции яичковых вен слева.

В ходе операции при выделении одной из вен семенного канатика выявлено расширение и уплотнение ее стенки. При пересечении данной вены обнаружено плотное светло-серое образование, облитерирующее просвет вены, размерами 6х3х3 мм (рис. 1). Материал извлечен, отправлен на гистологическое исследование. 

Рис. 1. Внешний вид сосудов семенного канатика при спонтанном тромбозе
Pic. 1. The appearance of the vessels of the spermatic cord in spontaneous thrombosis

​Послеоперационный период без осложнений. Результат гистологического исследования: тромб яичковой вены.

Заключительный диагноз: Варикоцеле слева. Астенотератозооспермия. Тромбоз ветви левой яичковой вены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этиология спонтанного тромбоза семенных вен остается неизвестной. Из наиболее распространенных причин тромбоэмболических заболеваний выделяют: синдром антифосфолипидных антител, беременность, наследственные синдромы гиперкоагуляции, новообразования, мембранозную нефропатию и нефротический синдром, пурпуру Геноха-Шенлейна [25]. В своем труде R. Richard с соавт. описывает два случая спонтанного тромбоза из собственной практики. В первом случае пациент 33-х лет был излечен оперативным путем, второму мужчине 42-х лет данную проблему удалось решить консервативно. Авторы отмечают, что терапевтический способ лечения может быть предпочтительнее хирургического вмешательства [26]. Один из последних случаев тромбоза семенных вен был опубликован Mark S Whiteley и соавт. в журнале SAGE Open Medical Case Reports от 2021 года, в котором описывается клинический случай возникновения спонтанного тестикулярного венозного тромбоза у пациента 70 лет, на фоне перенесенной инфекции Covid-19, без каких-либо других сопутствующих заболеваний. Постоянная, прерывистая и повторяющаяся боль, которую больной испытывал из-за тромбоза левой яичковой вены, была единственным последствием вирусной инфекции [27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рецидив варикоцеле после микрохирургической сублингвальной диссекции яичковых вен зафиксирован у 1,7% пациентов. Спонтанный тромбоз ветви яичковой вены – редкостный этиологический фактор варикоцеле. Операция Мармара является эффективным методом оперативного лечения варикоцеле при спонтанном тромбозе яичковой вены.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beiroglu H, Otunctemur A, Dursun M, Ozbek E. The prevalence and severity of varicocele in adult population over the age of forty years old: a cross-sectional study. Aging Male 2019;22(3):207-13. https://doi.org/10.1080/13685538.2018.1465913

2. Sönmez M G, Haliloğlu A H. Role of varicocele treatment in assisted reproductive technologies. Arab J Urol 2018;16(1):188-96. https://doi.org/10.1016/j.aju.2018.01.002

3. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. – М.: Медицина, 1984. – 272 с. [Doletsky S.Ya. General problems of pediatric surgery. – M.: Medicine, 1984. – 272 p. (In Russian)].

4. Гамидов С.И., Дружинина Н.К., Шатылко Т.В., Попова А.Ю., Сафиуллин Р.И. Технические аспекты ультразвуковой диагностики варикоцеле и анализ европейских клинических рекомендаций. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(3)102-8. [Gamidov S.I., Druzhinina N.K., Shatylko T.V., Popova A.Yu., Safiullin R.I. Technical aspects of ultrasound diagnostics of varicocele and analysis of European clinical guidelines. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2022;15(3)102-8. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-3-102-108

5. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar G N. Is Varicocele Prevalence Increasing with Age? Andrologia 2007;39(3):77–80. https://doi.org/10.1111/j.1439-0272.2007.00766.x

6. Кадыров, З.А., Теодорович, О.В., Жуков, О.Б. Атлас ультразвуковой диагностики органов мошонки. М.: Издательство БИНОМ, 2008. 128 с. [Kadyrov, Z.A., Teodorovich, O.V., Zhukov, O.B. Atlas of ultrasound diagnostics of scrotum organs. M.: BINOM Publishing House, 2008. 128 p. (In Russian)].

7. Paduch DA, Skoog SJ. Current management of adolescent varicocele. Rev Urol 2001;(3):120–33.

8. Андреев Р.Ю., Раснер П.И., Малхасян В.А., Фомин В.С., Пушкарь Д.Ю. Варикоцеле – что нам о нем тзвестно? Московский хирургический журнал 2019;(5):24-31. [Andreev R.Yu., Rasner P.I., Malkhasyan V.A., Fomin V.S., Pushkar D.Yu. Varicocele – what do we know about him? Moskovskij hirurgicheskij zhurnal = Moscow Surgical Journal 2019;(5):24-31. (In Russian)]. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2019.5.24-31

9. Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cordat the externaling uinalring. Fertil Steril 1985;43:583–8. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)48501-8

10. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148:1808–11. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)37035-0

11. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55:750–4. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(99)00603-2

12. Латышев, А.В., А.А. Давыдов, Д.А. Чепуров, Тажетдинов О.Х. Сравнительная оценка лапароскопического клипирования яичковой вены и операции Мармара при варикоцеле. КМКВ 2014;(2):10-2. [Latyshev, A.V., A.A. Davydov, D.A. Chepurov, Tazhetdinov O.H. Comparative evaluation of laparoscopic clipping of the testicular vein and Marmara surgery for varicocele. KMKV 2014;(2):10-2. (In Russian)].

13. Самойлов А.С., Мартов А.Г., Кызларов П.С., Забелин М.В., Кажера А.А. Сравнительная характеристика эффективности хирургического лечения варикоцеле у спортсменов разными методами: операции мармара и лапароскопического клипирования яичковой вены. Урология 2016;(6):44-6. [Samoilov A.S., Martov A.G., Kyzlasov P.S., Zabelin M.V., Kazhera A.A. Comparative characteristics of the effectiveness of surgical treatment of varicocele in athletes by different methods: marmara surgery and laparoscopic clipping of the testicular vein. Urologia = Urology 2016;(6):44-6. (In Russian)].

14. Артыков К.П., Маликов М.Х., Хусейнзода Д., Хомидов Ф.М., Абдуллаев З.Р. Результаты различных хирургических методов лечения варикоцеле. Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана 2018:28(4):408-12. [Artykov K.P., Malikov M.H., Huseynzoda D., Khamidov F.M., Abdullaev Z.R. Results of various surgical methods of varicocele treatment. Medicinskij vestnik Nacional'noj akademii nauk Tadzhikistana = Medical Bulletin of the National Academy of Sciences of Tajikistan 2018:28(4):408-12 (In Russian)]. https://doi.org/10.31712/2221-7355-2018-8-4-408-412

15. Аполихин О.И., Ефремов Е.А., Шеховцов С.Ю., Кастрикин Ю.В. Сравнительный анализ методов хирургического лечения варикоцеле. Креативная хирургия и онкология 2017; 7(4):21-6. [Apolikhin O.I., Efremov E.A., Shekhovtsov S.Yu., Kostrikin Yu.V. Comparative analysis of methods of surgical treatment of varicocele. Kreativnaya hirurgiya i onkologiya = Creative Surgery and Oncology 2017; 7(4):21-6. (In Russian)]. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-4-21-26

16. Rotker K, Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J Androl 2016;18(2):229-33. https://doi.org/10.4103/1008-682x.171578

17. Ахвледиани Н.Д., Рева И.А., Чернушенко А.С., Берников А.Н., Пушкарь Д.Ю. Варикоцеле: роль в развитии мужского бесплодия и методики хирургического лечения. Урология 2020;(4):111-8. [Akhvlediani N.D., Reva I.A., Chernushenko A.S., Berdnikov A.N., Pushkar D.Yu. Varicocele: the role in the development of male infertility and surgical treatment methods. Urologia = Urology 2020;(4):111-8. (In Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2020.4.111-118

18. Котов С.В., Корочкин Н.Д., Клименко А.А. Рецидивное варикоцеле. Вестник урологии 2021;9(2):132-41. [Kotov S.V., Korochkin N.D., Klimenko A.A. Recurrent varicocele. Vestnik Urologii = Urology Herald 2021;9(2):132-41. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141

19. Клинические рекомендации. Варикоцеле у детей и подростков. МЗ РФ 2016 г. 13с. [Clinical recommendations. Varicocele in children and adolescents. Ministry of Health of the Russian Federation 2016. – 13p. (In Russian)].

20. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:370–2. https://doi.org/10.1161/atvbaha.108.162545

21. Vega J, Díaz R. Bilateral renal vein thrombosis and acute renal failure due to inferior vena cava filter thrombosis. Report of one case. Rev Méd Chile 2014;142:1473–7. https://doi.org/10.4067/s0034-98872014001100016

22. Aguilar-García JJ, Domínguez-Pérez AD, Iribarren-Marín MA, Talegón-Meléndez A. Mondor’s disease. An uncommon form of superficial venous thrombosis. Rev Clin Esp 2011;211:216–7. https://doi.org/10.1016/j.rce.2010.09.008

23. Zampieri N, Castellani R, Mantovani A, Scirè G, Peretti M, Zampieri G, Camoglio FS. Thromboses of the pampiniform plexi after subinguinal varicocelectomy. Pediatr Surg Int 2014;30:441–4. https://doi.org/10.1007/s00383-013-3426-1

24. Боброва Л.А., Козловская н.Л. Тромбоэмболические осложнения нефротического синдрома. Терапевтический архив 2020;92(6):105–16. [Bobrova LA, Kozlovskaya NL. Thromboembolic complications in nephrotic syndrome. Terapevticheskij arhiv = Therapeutic Archive 2020;92(6):105-16. (In Russian)]. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.06.000667

25. Molitierno JA Jr, Carson CC 3rd. Urologic manifestations of hematologic disease sickle cell, leukemia, and thromboembolic disease. Urol Clin North Am 2003;30(1):49- 61. https://doi.org/10.1016/s0094-0143(02)00119-2

26. Roach R, Messing E, Starling J. Spontaneous thrombosis of left spermatic vein: report of 2 cases. J Urol 1985;134(2):369-70. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)47176-x

27. Whiteley MS, Abu-Bakr O, Holdstock JM. Testicular vein thrombosis mimicking epididymo-orchitis after suspected Covid-19 infection. SAGE Open Med Case Rep 2021;9:2050313X211022425. https://doi.org/10.1177/2050313x211022425