Настоящая медицинская технология «Лечение нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии препаратом Лантокс» рассматривает методы лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания, проявляющейся детрузорной гиперактивностью и детрузорно-сфинктерной диссинергией, путем локального введения препарата Лантокс (ботулотоксин типа А). В ней изложены описание техники введения лантокса, протокол процедуры, материально-техническое оснащение, показания и противопоказания к данному методу лечения; осложнения, меры их профилактики и лечения, показана эффективность метода. Приведены протокол и техника проведения процедуры.

Уровень/масштаб использования: учреждения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по номенклатуре работ и услуг работы и услуги по урологии, неврологии, хирургии, гинекологии.

Технология предназначена для врачей: урологов, неврологов, хирургов, гинекологов, прошедших тематическое усовершенствование и овладевших методом использования данной технологии.

Заявитель и разработчик технологии: ООО «Нике-Мед», Россия, Москва.

Соразработчик: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Россия, Москва; ОАО Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление».

ВВЕДЕНИЕ

Медикаментозная терапия является ведущей в лечении функциональных нарушений мочеиспускания. Однако она не всегда в полной мере отвечает критериям эффективности и переносимости лекарственных препаратов. Это обуславливает как поиск новых формул лекарственных веществ с селективным действием, так и новых лекарственных форм и способов их введения.

Ярким примером достижений современной фармакопеи может служить разработка и успешное применение препаратов ботулинического токсина (БТ). БТ является одним из самых сильных биологических ядов, известных человечеству. Как местный миорелаксант длительного действия, нейротоксин нашел свое применение во многих отраслях медицины, в том числе и в урологии, нейроурологии, урогинекологии.

Впервые в ур ологической практике БТ применил D. Dykstra и соавт. (1988) для лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. БТ нашел свое применение в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита, синдрома хронической тазовой боли вследствие гипертонуса мышц тазового дна с явлениями вагинизма, спазма сфинктеров прямой кишки.

Молекула БТ состоит из нейротоксина и нетоксических негемагглютинина и гемагглютинина, которые, имея большую молекулярную массу, препятствуют как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая локальность воздействия. Нейротоксин состоит из тяжелой (молекулярной массой 100 кДа) и легкой (молекулярной массой 50 кДа) цепей, соединенных одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. Тяжелая цепь связывается со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь расщепляет определенный участок комплекса транспортных белков, которые осуществляют транспорт везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране. Основными из них являются SNAP-25, синтаксин, синаптобревин. Попадая в цитозоль, разные серотипы БТ расщепляют разные субстраты. Наиболее сильным из ботулинических токсинов признан тип А. Легкая цепь ботулинического токсина типа А обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина SNAP-25. Молекулярная масса БТ (150 кДа) делает невозможным его проникновение через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Клинический эффект после инъекции БТ появляется не сразу, а через несколько дней. Это связано с тем, что процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады Q пресинаптической мембраны занимает от 1 до 3 суток (J. Moore, 1995).

БТ обладает дозозависимым эффектом, что позволяет при правильном подборе дозы и точек для инъекций добиться частичной химической денервации, не сопровождающейся нарушением функции мышцы (органа).

В 1996 г. в клиническую практику вошел Лантокс лекарственный препарат, содержащий ботулинический токсин типа А, стабилизированный желатином. Благодаря использованию желатина в качестве стабилизатора молекулы БТА, в этом препарате достигнута большая прочность трехмерной структуры молекулы ботулинического токсина, по сравнению с другими лекарственными средствами этой группы. Такое строение Лантокса имеет определяющее значение для повышения стабильности ботулотоксина типа А и уменьшения нежелательной диффузии препарата, что, в свою очередь, позволяет уменьшить используемые дозы Лантокса и обеспечивает избирательность его локального действия. К преимуществам препарата Лантокс, делающим его удобным для практического применения в урологии по сравнению с другими лекарственными препаратами, содержащими ботулинический токсин типа А, является более удобная расфасовка препарата по 50 и 100 ЕД во флаконе, срок хранения 3 года (при температуре от -20°С до -5°С).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря это собирательное понятие, характеризующее нарушения произвольного мочеиспускания вследствие поражения периферической и центральной нервной системы. Проявления нейрогенной дисфункции мочеиспускания достаточно разнообразны от полного недержания мочи до его задержки. Все многообразие форм проявлений нарушений эвакуаторной и резервуарной функции при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря связано с многообразием вариантов поражения нервной системы. Но при этом все эти поражения объединяет общий признак нарушение произвольного мочеиспускания.

Нейрогенная гиперактивность детрузора это синдром гиперактивного мочевого пузыря, который является проявлением неврологического заболевания. Он характеризуется ургентным мочеиспусканием, учащением дневного мочеиспускания более чем 8 раз в сутки, ноктурией (учащенное мочеиспускание от момента засыпания до пробуждения), ургентным недержанием мочи. Это состояние часто встречается у пациентов с рассеянным склерозом, миелодисплазией, после спинального и мозгового инсульта, вертебральных нарушений, нейроинфекции, операций на органах малого таза, позвоночноспинномозговой травмы и т.д.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия является следствием нарушения реципроктного взаимоотношения сфинктеров и детрузора, которое возникает при нарушении связи между спинальными центрами мочеиспускания и центрами микций в головном мозге. Выделяют наружную и внутреннюю детрузорно-сфинктерную диссинергию. Наружная детрузорносфинктерная диссинергия проявляется непроизвольным сокращением наружного сфинктера уретры в момент сокращения детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря, и ей обычно сопутствует спастичность мышц тазового дна. Внутренняя детрузорносфинктерная диссинергия возникает за счет диссинергии детрузора с внутренним сфинктером уретры и является следствием гиперактивности торако-люмбальных симпатических центров и чаще возникает при поражениях верхних отделов спинного мозга.

Показания к использованию медицинской технологии

Нейрогенная дисфункция мочеиспускания, проявляющаяся гиперактивностью детрузора и детрузорносфинктерной диссинергией и приводящая к нарушению резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

• гиперактивный мочевой пузырь;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Противопоказания:

• миастенические, миастеноподобные синдромы;
• острый цистит, острый уретрит;
• острый простатит, острый эпидидимоорхит;
• высокая степень миопатии;
• беременность, период грудного вскармливания;
• гемофилия.

Относительные противопоказания и ограничения:

• аллергия в анамнезе (особенно на препараты, содержащие белки);
• прием антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина, канамицина, эритромицина, стрептомицина), тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2-х недель после проведения курса лечения); препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция (аминопиридин и др.); бензодиазепинов; баклофена и других миорелаксантов; аспирина и других препаратов антикоагулянтов и антиагрегантов, циклоспорина; D-пеницилламина;
• злоупотребление алкоголем;
• хронические заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, других органов и систем в стадии компенсации;
• перенесенные операции на органах малого таза, сопровождавшиеся денервацией мышц мочевыводящей системы.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии:

• урологический эндоскопический кабинет соответствующий СанПиН 2.1.3.1375-03;
• раствор натрия хлорида 0,9% (для приготовления растворов препаратов) в ампулах по 10 мл (РУ ФС П № 015784/01);
• стерильные резиновые медицинские перчатки (по стандартам DIN BS 4005/EN 455/ASTM D-3577), ватные шарики или диски, салфетки (ГОСТ 16427-93), резиновые пузыри со льдом;
• контейнер для утилизации использованных флаконов и расходных материалов;
• средства для дезинфекции кожи, резиновых перчаток;
• раствор гипохлорита натрия для нейтрализации остатков препаратов (РУ ФС П № 015784/01);
• стерильные марлевые салфетки, разовые простыни для отграничения области проведения процедуры;
• одноразовые шапочка, халат и бахилы для врача и пациента;
• противошоковая аптечка;
• портативный электромиограф («Нейротех») для инъекций препаратов ботулинического токсина;
• препарат Лантокс лекарственное средство ботулинического токсина типа А в форме лиофилизата для приготовления раствора для инъекций, производитель Ланчжоуский институт биологической продукции (РУ ФС № ЛСР-001587/08 от 14.03.2008 г.), во флаконах по 50, 100ЕД.

Условия хранения препарата Лантокс

Закрытый флакон препарата Лантокс хранить и транспортировать при температуре от 20°С до 5°С. Срок годности 3 года. Препарат представляет собой порошок белого цвета, без вкуса и запаха, без посторонних включений.

Условия хранения разведенного препарата: раствор Лантокса должен быть использован сразу же после разведения или храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8 градусов не более 4 часов.

Учет препарата Лантокс

Препараты Лантокс подлежат строгому учету и специальному хранению. Для этого он регистрируется в специальной книге учета и выдается врачу строго под роспись.

В амбулаторной карте фиксируются: вводимая доза, точки инъекции, серия, срок годности препарата, а использованные флаконы подлежат хранению в течение 1 месяца.

Лантокс хранят в отдельной закрытой маркированной коробке в морозильной камере холодильника лечебного учреждения, где осуществляется проведение инъекций препарата.

Препарат нельзя выдавать на хранение пациенту.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Технология лечения Лантоксом, ботулиническим токсином типа А, включает три этапа:

• подготовительный: подготовка пациента к лечению;
• основной: процедура ботулинотерапии;
• заключительный: соблюдение лечебно-охранительного режима и основных принципов домашнего ухода.

На первом (подготовительном) этапе оказания медицинской услуги необходимо:

• заключить договор об оказании медицинской услуги между медицинским учреждением в лице его представителя и пациентом;
• оценить общее состояние здоровья пациента, убедиться в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к процедуре (как общих, так и местных);
• получить информированное согласие пациента на проведение предстоящей процедуры, в котором отражена информация о механизме действия и сроках действия Лантокса, возможных осложнениях, необходимости соблюдения рекомендованного режима.
• обеспечить строгий врачебный контроль при лечении лантоксом пациентов с хроническими заболеваниями сердца, печени, легких, крови в стадии компенсации.

Пациент обычно не требуют особой подготовки перед проведением процедуры. Важно проведение общеклинического обследования, включающего общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с коагулограммой, анализ крови на выявление антител к ВИЧ и гепатиту С. При эндоскопическом введении препарата и при проведении внутривенной анестезии обследование дополняется консультацией терапевта. Непосредственно перед проведением процедуры пациенту требуется выполнение очистительной клизмы, бритье гениталий.

Второй (основной) этап лечения состоит из четырех процедур:

• разведение препарата Лантокс;
• осуществление программы лечения: непосредственного применения препарата Лантокс;
• оформление протокола процедуры;
• проведение окончательной оценки достигнутого результата лечения.

Процедура введения Лантокса при нейрогенной детрузорной гиперактивности:

• пациент находится в урологическом кресле в положении для литотомии;
• разведение препарата Лантокс: 300 ЕД препарата Лантокс разводят в 30 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора;
• обработка гениталий антисептическими растворами;
• проведение смотровой уретроцистоскопии;
• инъекционное введение раствора препарата Лантокс в стенку мочевого пузыря посредством эндоскопической инъекционной иглы, введенной через рабочий канал цистоскопа. Инъекции осуществляются под постоянным визуальным контролем в 30 точек мочевого пузыря за исключением зоны треугольника Льетто, игла вводится на глубину 0,5 см. Раствор препарата вводится по 1 мл из расчета 10 ЕД в 1 точку введения;
• после инъекции проводится оценка состояния стенки мочевого пузыря, наличие гематурии;
• процедура завершается установкой уретрального катетера на срок от 2-3 до 24 часов.

При детрузорносфинктерной диссинергии:

• пациент находится в урологическом кресле в положении для литотомии;
• разведение препарата Лантокс: при трансперинеальном введении в наружный сфинктер уретры препарат разводится из расчета 50 ЕД на 4 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора; при эндоскопическом способе введения 100 ЕД Лантокса разводят на 8 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора;
• обработка гениталий антисептическими растворами;
• при трансперинеальном инъекционном введении раствор Лантокса вводится через специальную иглуэлектрод с изоляционным тефлоновым покрытием. Игла является активным электродом. Пассивный электрод располагают на бедре больного. Неизолированный кончик иглы исполняет роль электрода, его положение в мышцах промежности контролируется с помощью электромиографии по характерному звуку динамика электромиографа;
• у женщин трансперинеальный способ введения Лантокса в наружный сфинктер уретры является наиболее предпочтительным. Иглу вводят под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, в точку, находящуюся на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры (2 и 10 часов по условному циферблату) на глубину 1,5-2,0 см. По мере накопления опыта трансперинеальное введение можно проводить без электромиографического контроля. В каждую точку вводят по 25 ЕД препарата в 2 мл 0,9%-ного стерильного физиологического рас твора или по 50 ЕД препарата в 4 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора;
• трансперинеальные инъекции Лантокса у мужчин осуществляются под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку и упирающегося в верхушку простаты, под которой находится поперечнополосатый сфинктер уретры. Иглу вводят в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального сфинктера с обеих сторон. Кончик иглы должен находиться в непосредственной близости от верхушки предстательной железы. В каждую точку вводят по 25 ЕД препарата в 2 мл 0,9%ного стерильного физиологического раствора или по 50 ЕД препарата в 4 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора;
• при спастичности мышц промежности, проявляющейся вагинизмом, анизмом или анальной трещиной, препарат также водится трансперинеально. При вагинизме в дозе 30-50 ЕД в переднюю стенку влагалища. При анизме (патологическом спазме пуборектальной мышцы) в дозе 25-50 ЕД в каждую пуборектальную мышцу с двух сторон. При анальной трещине инъекция Лантокса осуществляется в переднюю часть внутреннего анального сфинктера в дозе 20 ЕД;
• при эндоскопическом методе процедура начинается со смотровой уретроцистоскопии, визуализации наружного сфинктера мочевого пузыря. При уретроскопии определяется зона поперечно-полосатого сфинктера уретры. Его эндоскопическая визуализация у мужчин обычно не вызывает затруднений, сфинктер располагается сразу за апикальной частью простаты (ориентиром может служить семенной бугорок) и определяется как участок уретры с тоничной стенкой, сокращающейся при ее раздражении инструментом по типу мышечного жома. Достоверно определить зону наружного сфинктера у женщин сложнее, так как она значительно короче и шире мужской. Ориентиром у женщин служит шейка мочевого пузыря, дистально от которой на расстоянии 1,0-1,5 см и определяется зона сфинктера. Для облегчения нахождения сфинктера и манипуляций на женской уретре можно ввести указательный палец во влагалище и прижать ее переднюю стенку к эндоскопу.
• для введения Лантокса в наружный сфинктер уретры используют 4 точки, равномерно распределяя дозу препарата между ними (на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата). Таким образом, в каждую точку вводится по 2 мл раствора Лантокса по 25 ЕД;
• удаление уретроскопа и окончание процедуры;
• процедура завершается установкой уретрального катетера на срок до 24 часов.

Повторное введение препарата Лантокс рекомендуется через 4-6 месяцев, но не ранее 2 месяцев с момента последнего введения препарата.

Третий, заключительный, этап

Соблюдение лечебно-охранительного режима и основных принципов домашнего ухода.

Послеоперационный период обычно протекает гладко. После введения препаратов БТ рекомендуется охлаждать область инъекции, а также интенсивно напрягать инъецируемые мышцы в течение 15-30 минут после процедуры. После трансуретрального введения БТ рекомендуется установка уретрального катетера на 1 сутки. Важным моментом является необходимость пристального динамического наблюдения за пациентом в течение 1 часа после инъекций из-за риска развития аллергических реакций на белковую составляющую препаратов БТ.

Третий этап лечения не менее важен, чем предыдущие два. Выполнение пациентом требований врача по соблюдению режима и правил домашнего ухода после введения Лантокса во многом определяют предупреждение нежелательных явлений, эффективность лечения и продолжительность достигнутого эффекта.

Побочные реакции и осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения:

• снижение сократительной способности детрузора, вплоть до острой задержки мочеиспускания;
• недержание мочи;
• гематурия;
• боль в месте инъекций;
• обострение инфекции мочевых путей.

Способы устранения осложнений:

• при передозировке препарата требуется постоянный контроль врача за динамикой симптомов, назначение антихолинэстеразных препаратов;
• при острой задержке мочеиспускания требуется установка в мочевой пузырь постоянного катетера на 24 часа и назначение блокаторов ^-рецепторов, затем перевод на интермиттирующую аутокатетеризацию. При снижении сократительной способности мочевого пузыря с появлением остаточной мочи (более 100 мл) необходим прием блокаторов а1рецепторов, вплоть до проведения интермиттирующей аутокатетеризации;
• транзиторные симптомы стрессового недержания мочи проходят в течение 2-3 дней;
• гематурия требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером на срок от 1 до 3 суток и назначение гемостатических средств;
• боль в месте инъекций носит временный характер и в ряде случаев требует назначения нестероидной противовоспалительной терапии;
• инфекция мочевых путей ликвидируется по общим правилам, но не назначаются препараты группы аминогликозидов и тетрациклина, усиливающие действие токсина.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Многочисленные клинические испытания показали высокую эффективность введения ботулотоксина при урологических заболеваниях (M. Naumann, Y. So et al., 2008). Так, при введении БТ в наружный сфинктер уретры для лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии, локального спазма наружного сфинктера уретры, гипотонии детрузора многие исследователи констатировали существенное уменьшение объема остаточной мочи или ее исчезновение (Г.Г. Кривобородов, М.Е. Школьников, 2004; M. Phelan et. al., 2001).

Уродинамически отмечено снижение среднего показателя уретрального давления и среднего показателя детрузорного давления, увеличение максимальной скорости потока мочи и эффективного объема мочеиспускания (H. Petit et. al., 1998).

Е.Б. Мазо и соав. (2006) применили БТ у 19 пациентов с детрузорносфинктерной диссинергией. Через 1 месяц после инъекции средний показатель максимальной скорости потока мочи вырос с 5,7 до 10,3 мл/с., средний объем остаточной мочи уменьшился с 217 до 75 мл. Средний показатель детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи снизился с 101,5 до 65,4 см вод. ст. Двое из четырех больных, применявших интермиттирующую аутокатетеризацию, стали мочиться самостоятельно.

H. Kuo (2003), исследовав действие БТ у 103 пациентов с хронической задержкой мочеиспускания различной этиологии, отметил уменьшение уретрального давления, увеличение максимальной скорости мочеиспускания и уменьшения детрузорного давления. Уменьшение остаточной мочи констатировано у 84,5% пациентов.

В работе D. Zermann и соавт. (2001), посвященной лечению синдрома хронической тазовой боли инъекциями БТ в наружный сфинктер уретры, отмечено, что у 9 из 11 пациентов удалось существенно улучшить уродинамические показатели и снизить средний балл визуальной аналоговой шкалы болей с 7,2 до 1,6.

Показанием для введения ботулинического токсина в детрузор является его нейрогенная и идиопатическая гиперактивность. А. Reitz и соавт. (2004), проведя исследования на 200 пациентах с недержанием мочи вследствие нейрогенной детрузорной гиперактивности, отметили значительное увеличение среднего показателя максимальной цистометрической емкости и комплаенса мочевого пузыря через 6 недель после введения БТ.

C. Smith и соавт. (2005) провели исследования у 110 пациентов. После введения БТ у 67,3% отмечалось уменьшение или отсутствие недержания мочи, уменьшение количества эпизодов ургентного недержания мочи и частоты мочеиспускания.

Е.Б. Мазо и соавт. (2006) применили БТ у 7 больных с детрузорной гиперактивностью. Было отмечено увеличение средней цистометрической емкости с 95,3 до 165,8 мл, уменьшение количества эпизодов ургентного недержания мочи с 4 до 1 и частоты мочеиспускания с 22 до 12 в сутки.

D. Schmid и соавт. (2006) провели исследование в общей сложности у 23 мужчин и 77 женщин с идиопатической гиперактивностью детрузора, резистентных к консервативной терапии, несмотря на прием максимальных доз антихолинергических средств. При обследовании пациентов через 4 и 12 недель после введения БТ было отмечено субъективное улучшение у 88% больных. В течение первых 2 недель после инъекций БТ в мочевой пузырь ургентность исчезла у 82% больных, недержание мочи у 86%. Средняя частота ежедневных мочеиспусканий уменьшилась с 14 до 7 раз, ноктурия уменьшилась с 4 до 1,5 раз. Максимальная емкость мочевого пузыря увеличилась на 56%, средний комплаенс увеличился с 24 до 41 мл/см вод. ст. Средняя продолжительность действия БТ составила 6 ± 2 недель.

Вышеперечисленные данные показывают высокую эффективность метода, его доступность, безопасность.

Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, нарушение мочеиспускания.

ЛИТЕРАТУРА

• Sahai A., Khan M.S. Smith K., Dasgupta P. GKT School of Medicine BOTULINUM TOXINA FOR PATIENTS WITH IDIOPATHIC DETRUSOR OVERACTIVITY: EARLY RESULTS FROM A RANDOMISED, DOUBLE-BLIND, PLACEBOCONTROLLED TRIAL. 2006.
• Kessler T. Efficacy of Botulinum Toxin-A for Treating Idiopathic Detrusor Overactivity: Results from a Single Center, Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial // European Urology. Vol. 52, № 6. P. 1793-1794.
• Morrisroe S.N. MD, Chancellor M. B. MD. Botulinum Toxin A in the Treatment of Neurogenic and Idiopathic Urinary Incontinence. 2005.
• Werner M., Kuschel S., Schmid D.M., Schuessler B. Efficacy of Botulinum Toxin A in the Treatment of Female Idiopathic Detrusor Overactivity Incontinence: Long-Term Results of a Prospective Nonrandomised Study // Eur. Urol. 2006. Vol. 5. P.685-690.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The Management of Urinary Incontinence in Women. 2006.
• Duthie J., Wilson D.I., Herbison G.P., Wilson D. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Issue 3, Art. No.: CD005493.
• MacDonald R., Fink H.A., Huckabay C., Monga T., Wilt T.J. Botulinum toxin for treatment of urinary incontinence due to detrusor overactivity: A systematic review of effectiveness and adverse effects. // Spinal Cord. 2007. Vol 45, № 8. P. 535-541.
• Sahai A., Khan M., Dasgupta. P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: Results from a single centre, randomised, double-blind, placebo controlled trial. // J. Urol. 2007. Vol 177. P.2231-2236.
• Ramsay A.K., Small D.R, Conn I.G. To assess the efficacy of intravesical botulinum toxin type A (BTX-A) in interstitial cystitis (IC). // Surgeon, 2007. P. 331-333.
• Schurch B., de Seze M., Denys P., Chartier-Kastler E., Haab F., Everaert K., Plante P., PerrouinVerbe B., Kumar C., Fraczek S., Brin M.F. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study.; Botox Detrusor Hyperreflexia Study Team. Spinal Cord Injury Centre, University Hospital Balgrist, Zurich, Switzerland.
• Del Popolo G1, Li Marzi V1, Panariello G1, Lombardi G1, Neuro-Urology, Florence ENGLISH BOTULINUM TOXIN-A IN THE TREATMENT OF NEUROGENIC DETRUSOR OVERACTIVITY. 2004.
• Hunskaar S., Burgio K. Epidemeology of Urinary and Faecal Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. // In: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Incontinence. Paris, Health Publication. 2005. P. 255-312.
• Staskin D.R., Te A.E. Short-and long-term efficacy of solifenacin treatment in patients with symptoms of mixed urinary incontinence. // BJU Int. 2006. Vol. 97. P. 1256-1261.
• Wein A.J. Treatment of urge-predominant mixed urinary incontinence with tolterodine extended release: a randomized, placebo-controlled trial. // J. Urol. 2005. Vol. 173. P. 20562057.
• Bennett N., O'Leary M., Patel A.S., Xavier M., Erickson J.R., Chancellor M.B. Can higher doses of oxybutynin improve efficacy in neurogenic bladder? // J. Urol. 2004.Vol. 171. P. 749751.
• Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. // In: Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence. Paris, Health Publications. 2001. P. 513.
• Schrepferman C.G., Griebling T.L., Nygaard I.E., Kreder K.J. Resolution of urge symptoms following sling cystourethropexy. //J. Urol. 2000. Vol. 164. P. 1628-1631.
• Patki P.S., Hamid R., Arumugam K., Shah P.J., Craggs M. Botulinum toxin-type A in the treatment of drug-resistant neurogenic detrusor overactivity secondary to traumatic spinal cord injury. // BJU Int. 2006. Vol. 98. P. 77-82.
• Popat R., Apostolidis A., Kalsi V., Gonzales G., Fowler C.J., Dasgupta P. A comparison between the response of patients with idiopathic detrusor overactivity and neurogenic detrusor overactivity to the first intradetrusor injection of botulinum-A toxin. // J. Urol. 2005. Vol. 174. P. 984-989.
• Hamid R., Khastgir J., Arya M., Patel H.R., Shah P.J. Experience of tension-free vaginal tape for the treatment of stress incontinence in females with neuropathic bladders. // Spinal Cord. 2003. Vol. 41. P. 118-1121.
• Ranoux D., Gury C., Fondarai J., Mas J.L., Zuber M. Respective potencies of Botox and Dysport: a double blind, randomised, crossover study in cervical dystonia. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. Vol. 72. P. 459-462.
• Schurch B., de Seze M., Denys P., Chartier-Kastler E., Haab F., Everaert K. et al. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. // J. Urol. 2005. Vol. 174. P. 196-200.
• Sekhon L.H., Fehlings M.G. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. // Spine. 2001. Vol. 26, Suppl. 24. S. 2-12.
• Colombo M., Zanetta G., Vitobello D., Milani R. The Burch colposuspension for women with and without detrusor overactivity. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. Vol. 103. P. 255-260.
• Jeffry L., Deval B., Birsan A., Soriano D., Darai E. Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. // Urology. 2001. Vol. 58. P. 702-706.
• Haferkamp A., Schurch B., Reitz A., Krengel U., Grosse J., Kramer G. et al. Lack of ultrastructural detrusor changes following endoscopic injection of botulinum toxin type a in overactive neurogenic bladder.// Eur. Urol. 2004. Vol. 46. P. 784-791.
• Naumann M., So Y. et al. Assessment: Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence-based review). // Neurology. 2008. Vol. 70. P. 1707-1714.
• Артеменко А.Р., Орлова О.Р. Ботокс (токсин ботулизма типа А) в профилактическом лечении мигрени. // Сборник статей «Ботокс сила опыта». М. 2005. C. 5-10.
• Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Лечение функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. // Лечащий врач. 2004. № 9. C. 6-39.
• Лопаткин Н.А., Ибрагимов А.Р., Мудрая И.С., Мартов А.Г., Салюков Р.В., Кирпатовский В.И. Влияние ботулинического токсина на функцию мочевого пузыря. // Сборник материалов XIV российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М. 2007. C. 842.
• Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Ефремов Н.С. Применение ботулинического токсина в урологии. // Фарматека. 2006. № 10, C.125.
• Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. М. 2001. 205 с.

Приложение № 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ №
"_____" _______________ 20____   г.

Я,____________________________________________

информирован(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом токсина ботулизма типа А Лантокс:

1. срок эффективного действия препарата составляет 4-6 месяцев, после чего возможна повторная инъекция;
2. действие препарата наступает через 1-2 дня после проведенной процедуры;
3. в первые 2-3 недели после инъекции могут наблюдаться преходящие побочные эффекты:
   _______________________________________________________________________________
4. для профилактики образования антител к препарату интервал между повторными инъекциями должен превышать 8 недель;
5. по данным международной ассоциации двигательных расстройств, нечувствительность к проведенному лечению составляет менее 0,01%;
6. противопоказаниями к инъекции являются: острый цистит, хронический простатит в стадии обострения, миастения, гемофилия, беременность, лактация, прием антибиотиковаминогликозидов, тетрациклина.

Я, врач _______________________________________

информировал(а) пациента об обстоятельствах применения препарата Лантокс.

Я, ____________________________________________

согласен(на) на проведение лечение препаратом Лантокс.
Необходимая доза препарата составляет ____________ ЕД.
Подписи:
Врач ________________ ______________________________
_____________________________________________________
Пациент _______________
Протокол процедуры:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Подписи:
Врач ________________ ______________________________
_____________________________________________________
Пациент _______________
Повторный осмотр
"_____" ________________ 20__ г.

Приложение № 2

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Эта памятка предназначена для информирования Вас о правилах поведения, о побочных действиях, сроках получения результатов после проведенной процедуры введения препарата Лантокс.

Правила поведения пациента после процедуры

1. Применять уроантисептики, выписанные доктором, в течение 5 дней после процедуры.
2. Не проводить физиопроцедуры, не посещать баню и сауну в течение 2-х недель после процедуры.
3. Через 3 дня пациент должен явиться на осмотр к врачу для определения эффективности процедуры.

Срок получения результата

Действие препарата Лантокс наступает через 1-2 дня после проведения инъекции, максимальный эффект достигает через 1-4 недели. Терапевтический период введения препарата не менее 6 месяцев.

Возможные побочные действия

1. Гематурия (примесь крови в моче). Обычно проходит самостоятельно в течение 2-3 дней. В противном случае показана консультация уролога.
2. Задержка мочеиспускания, необходимо владеть техникой самокатетеризации.
3. Аллергические реакции на компоненты препарата, используемого при проведении процедуры.
4. Образование нейтрализующих антител к ботулотоксину после повторных процедур.

АКТ СПИСАНИЯ

Ф.И.О. врача, проводившего процедуру:
_______________________
Дата проведения процедуры: __________________________
Номера амбулаторных карт: __________________________
_____________________________________________________
Серия флакона: _____________________________________
Срок годности: _____________________________________
Остаток единиц: _____________сумма: _________________
Обоснование:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Зав. отделением________________ (___________________)
Старшая медицинская сестра ________ (_______________)
Лечащий врач _________________ (___________________)
«___»_________________________ 20____ г.

Форма книги учета препарата Лантокс

Наименование средства _____________________________________________________________________________
Единицы измерения _________________________________________________________________________________